МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
І. Общие принципы врачебного исследования. Рост и углубление наших знаний, все большее, и большее техническое оснащение клиники, основанное на использовании новейших достижений физики, химии и техники, связанное с этим усложнение методов исследования и лечения, привели к тому, что на смену универсальной клинике пришла клиника специализированная, на смену общему врачу пришел врач-специалист. В основу специализации положен гл. обр. органопатологический принцип (клиника кожных, ушных, нервных, глазных б-ней и т. п.), хотя наряду с указанными существуют клиники, построенные по характеру лечебного воздействия (хир. клиника), по возрастному признаку (детская клиника) и т. д. Каждая специальная Клиника часто пользуется своими особыми методами, к-рые приводятся ниже. Однако и при Существующей специализации клиника внутренних б-ней занимает особое место, оставаясь клиникой общего типа, где будущий врач получает основные навыки клин, подхода к б-ному .«Она бесспорно стоит в центре врачебного образования, она дает строгую школу, без которой* нельзя обойтись ни в одной специальности» (Гольдшейдер). Вот почему ниже подробнее всего разбираются принципы, задачи и методы исследования б-ного в клинике внутренних б-ней; исследования б-ных в специальных клиниках являются лишь необходимыми дополнениями к этому основному разделу. «Каждый настоящий врач—одновременно и ученый, каждый патологический процесс—новое явление природы, к-рого еще не было, и этот процесс должен быть распознан и проанализирован врачом» (Крель). Исследование б-ного представляет собой не просто собирание субъективных и объективных данных и их механическое размещение в той или иной заранее известной семиотической схеме. «Ошибочно было бы думать, что последнее (исследование б-ного) есть чисто механическое занятие, сбор сведений по известному порядку»,—читаем мы у Захарьина. Естественно поэтому, что даже самая лучшая схема или анкета исследования больного еще сама по себе не обеспечивает качества полученных результатов, по-■ скольку решающее значение имеют уровень подготовки, опыт врача и умение анализировать и обобщать данные клинического, лабораторного, инструментального и др. исследований. Однако было бы неправильно отказываться от всякой схемы вообще и от планомерного исследования б-ного. Определенная система опроса и объективного исследования б-ного не только дисциплинирует мышление врача, но .имеет своей целью обеспечить получение минимума необходимых для диагностики и терапии наиболее существенных данных субъективного и объективного состояния б-ного. Не случайно крупнейшие представители клин, медицины наряду с изучением тех или иных общих и частных проблем патологии неизменно занимались и вопросами исследования б-ного. Захарьин, Боткин, Остроумов подробно останавливались в своих лекциях на принципах, методах и схемах исследования б-ного, и когда мы говорим о той или иной клин, школе, то мы стремимся этим дать общую характеристику и тем принципам клин, исследования, к-рыми пользуется данная школа. Методы врачебного исследования усложняются и совершенствуются с каждым годом. Непрерывно вводятся все новые и новые методы, дающие возможность все более глубокого исследования и более точной и более ранней диагностики. Огромное развитие техники за последние десятилетия подняло техническое вооружение медицины па огромную высоту как в области диагностики, о чем мы говорим ниже, так и в области лечения (электротерапия, хир. оборудование) и борьбы с инфекционными заболеваниями (дезинфекционное дело). Особенно выросло значение этих новых методов врачебного исследования в связи с т. н. функционально-патологическим направлением (Крель, Бергман), к-рое выдвинуло на первое место фнкц. методы исследования. Ниже дается только общая схема исследования б-ного, к-рая находит различные конкретные формы применения не только в зависимости от характера заболевания, но и от обстановки, в к-рой производится исследование б-ного, и от целей исследования. Если в стационаре у каждого б-ного необходимо собрать подробный анамнез и статус, то в условиях поликлиники или амбулатории врач останавливается в основном на жалобах и статусе б-ного, прибегая к опросу о тех или иных деталях анамнеза (наследственность, перенесенные заболевания, соц.-бытовые условия в прошлом и т. п.) только в тех случаях, где это представляет диагностическую ценность. У обращающихся по поводу каких-либо инфекционных заболеваний (грип, ангина), особенно когда имеется вспышка эпидемии, вряд ли есть нужда в подробном собирании анамнеза. С другой стороны, когда речь идет о хронике или о длительно болеющих, часто и повторно обращающихся даже по поводу грипа, то здесь конечно и подробный социально-профессиональный анамнез, и наследственность, и перенесенные заболевания представляют значительный интерес и нередко помогают выявить причину частой заболеваемости либо в проф. и бытовых условиях либо в наследственно-конституциональных особенностях б-ного. И то и другое указывает пути рационального вмешательства в этих случаях. К специальной схеме приходится прибегать и в тех случаях, когда производится массовое поликлиническое обследование или периодический осмотр вредных производств, где необходимо учесть характер профессиональных вредностей и специфические черты клинического проявления воздействий их на человека. С целью выявления ранних симптомов проф. заболевания или отравления, что имеет огромное профилактическое значение, иногда необходимо привлекать для участия в обследовании ряд специалистов (невропатолога, глазника и т. д.), проводить специальные лабораторные исследования, обращать внимание и регистрировать специфические симптомы. Так напр. при обследовании работающих со свинцом, помимо учета клин, симптомов (свинцовый колорит, свинцовая кайма, приступы болей в области живота, запоры, головокружения и т. д.), необходимо также производить исследования крови, обращая внимание при этом гл. обр. на ранние симптомы воздействия свинца (базофильно-зернистые эритроциты, полихрома-зия,увеличенное число ретикулоцитов И т.д.), которые приобретают еще большее значение,' когда обнаруживаются у значительной части исследованных. При обследовании группы рабочих, подверженных воздействию длительного охлаждения, переменных температурных влияний и т. п., нужно уделять внимание вопросу о т. н. ревматических, суставных и нервно-мышечных заболеваниях и т.д.—Мы остановились здесь на этих вопросах потому, что в условиях СССР, где уделяется столько внимания и средств борьбе с проф. вредностями и заболеваниями, обследования указанного характера в ряде производств предусмотрены законодательством, а в других часто проводятся по инициативе мед. и общественных организаций, и каждый клиницист должен знать, что пользоваться общего типа историей б-ни в этих случаях недостаточно. По существу здесь речь идет об исследовании практически здоровых людей, где те или иные, часто с трудом улавливаемые отклонения от нормы в каждом отдельном случае большого клин, значения не имеют, а, повторяясь закономерно у проф. группы, они заставляют прибегать к тем или иным профилактическим оздоровительным мероприятиям на производстве или в быту обследованных или выдвигают вопросы медицинского и проф. отбора и т. д. Естественно,что разнообразные типы лечебно-профилактических учреждений—диетстоло-вые, ночные санатории, дома отдыха, санатории и т.д.—требуют опять-таки своих особых схем исследования б-ного. Однако основной схемой клин, обследования, к-рая в конечном счете с теми или иными сокращениями, дополнениями и изменениями находит применение и в специализированных клиниках и в учреждениях указанного выше характера, является схема исследования клиники общего типа—клиники внутренних болезней, играющей ведущую роль в системе клин, подготовки врача. На этой-схеме целесообразно поэтому остановиться подробно. «Цель клинического исследования,—говорит Остроумов (Клин, лекции, изд. 11, стр. 10),—изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства». Выполнение столь широко формулированной Остроумовым задачи исследования, если учесть еще, что речь идет по существу пе о человеческом организме, а о человеке определенной соц. принадлежности, в отношении к-рого и условия среды, и условия приспособления, и реакции не могут трактоваться так, как в отношении животного организма вообще, что речь идет в данном случае не только об объекте воздействия среды, как это имеет место в животном мире, но о субъекте, к-рый своей практической деятельностью изменяет условия природы и соц. среды,—то вся сложность исследования вырастает во всем ее значении и величине. В предложенной Захарьиным схеме клин, исследований «важнейшим условиям, в к-рых живет больной, его образу жизни» посвящено 12 вопросов, начиная с местности, где живет б-ной, жилого помещения, характера деятельности больного (умственная или телесная), пищи и т. д. и кончая вопросами отдыха, ежедневного пребывания на роздухе и т. п. Расспрос о состоянии б-ного у Захарьина содержит 21 вопрос. Сложность задачи вполне естественно обусловливает и известную громоздкость схемы, а ее упрощение невозможно без риска упрощения самой проблемы клин, исследования.—Остроумов ставит также целью клин, исследования—«определить , почему данный субъект заболел в условиях окружающей его среды, почему болезненное проявилось в том, а не в другом органе, почему болезнь приняла то, а не другое течение». По существу здесь речь идет не только о диагностике б-ни (morbi), а о диагностике заболевания (aegri). Захарьин считает, что диагностика включает «главную болезнь» (morbus) и второстепенные расстройства и все особенности больного (aegrum). В клинике мы имеем дело в каждом отдельном случае не с б-нью, к-рая определяет собой общие специфические особенности процесса, позволяющие нам классифицировать, объединять б-ных в группы с этой точки зрения, а с заболеванием у данного больного, течение которого имеет свои индивидуальные черты, обусловленные всем комплексом псих, и соматических особенностей б-ного, а также соц.-бытовой и трудовой обстановкой. В каждом отдельном случае исследование б-ного имеет целью уловить то общее, что позволяет поставить диагностику б-ни, и одновременно также то, как это общее в связи с индивидуальными особенностями оформляется у данного б-ного. Если напр. коснуться вопроса о взаимосвязи псих, и соматических процессов, то клиника накопила не мало фактов, прекрасно иллюстрирующих эту связь. Необходимо помнить, что играющие огромную роль в регуляции функций внутренних органов вегетативная нервная система и железы внутренней секреции легко поддаются психогенным воздействиям. Вазомоторные явления, наблюдаемые уже у здорового человека, сопровождающие некоторые псих, реакции—покраснение «от стыда», по-бледнение при страхе, диспептические явления, сердцебиение, замирание сердца и т. п. состояния ,—служат наиболее элементарной иллюстрацией к приведенным положениям. Не трудно себе представить, что состояние нервно-псих. сферы не может не влиять на течение и форму конкретного проявления соматического пат. процесса у человека. Известны случаи, когда псих, аффект сопровождается внезапным заболеванием соматического порядка. Описаны случаи появления желтухи «от страха», известно, что приступы грудной жабы также часто сопровождают собой периоды большого нервно-психического напряжения, в литературе имеются указания и на т. н. «сахар биржевиков» и т. п. Все эти факты конечно не могут заставить нас считать то или иное состояние психики этиологией желтухи, диабета, грудной жабы и т. д., однако в нек-рых случаях психика может играть роль фактора, выявляющего, способствующего проявлению указанных страданий, несмотря на то, что пути реализации такого рода воздействий психики еще недостаточно изучены. На течение заболевания несомненно оказывает влияние и то, как сам б-ной расценивает свое заболевание, считает ли он его опасным или легким. Нет необходимости доказывать, что не всегда представление б-ного о б-ни будет соответствовать объективному положению вещей, но во всех случаях при прочих равных условиях оно будет оказывать то меньшее, то большее, то полезное, то вредное влияние на течение б-ни. «Врач должен вместе с больным посмотреть на болезнь с точки зрения больного. Только тогда он сможет понять происхождение и развитие нек-рых болезненных явлений. Ибо течение тех или иных процессов в организме человека зависит от влияния сознания человека»',—говорит Крель (т. II, стр. 5). Гольд-шейдер назвал психический комплекс, к-рый представляет собой картину б-ни в сознании б-ного, «аутопластической» картиной болезни. Если роль и значение психики в соматических процессах являются столь значительными, то естественно, что состояние псих, сферы , б-ного подлежит у всякого б-ного учету и для диагностики и для терап. воздействия наряду с данными, получаемыми путем т. н. объективного исследования (перкуссия, аускультация, лабораторное, инструментальное исследования и т. п.). Так. обр. и в том случае, когда речь идет о соматических заболеваниях, для правильной постановки исследования абсолютно необходимо учитывать псих, состояние, т. к. последнее, если и не определяет специфичности картины б-ни, то все же может оказывать влияние на течение заболевания.—И Захарьин и Остроумов подчеркивают исключительное значение изучения условий среды и индивидуального подхода в каждом отдельном случае. «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае,—случае, представляющем невиданные прежде особенности, а таких новых случаев всегда довольно даже и для самых опытных врачей и несравненно более для начинающих. Такова особенность врачебной, как и всякой другой „практики",т. е. деятельности в реальных условиях—условиях действительности» (Захарьин, Клин, лекции, вып. 1). Когда мы говорим об индивидуализации, приходится учитывать конечно не только психику, но и соц.-бытовые и проф. условия прошлого и настоящего, а также наследственность и конституциональные особенности больного, к-рые также не только не остаются без влияния на течение заболевания, но в отношении нек-рых заболеваний являются основным этиологическим фактором. Т. о. исследование б-ного представляет собой чрезвычайно сложный процесс и далеко не исчерпывается выявлением тех или иных симптомов и их систематизацией в определенной семиотической схеме. Необходимо учитывать не только морфол. и фнкц. особенности органов и систем и их взаимную связь и обусловленность с точки зрения целостности организма, но иметь в виду, что в каждом отдельном случае речь идет не только об организме, а о личности со всеми свойственными ей психо-соматическими особенностями. Только в этом случае правильно решается проблема «болезни» и «больного», проблема «болезни» и «заболевания», проблема «morbi» и «aegri». Исследование б-ного принято делить на два основных раздела: субъективный и объективный—анамнез и status praesens. Анамнез включает все то, что б-ной может'сообщить не только о заболевании, но и вообще о своем прошлом и настоящем, и что может приобрести то или иное значение в процессе исследования, а часто и лечения б-ного. Справочные сведения (пол, возраст, профессия, адрес и т. д.), жалобы, история наст, заболевания, перенесенные заболевания, наследственность, соц.-бытовые и проф. условия б-ного в прошлом и в наст. время и т. д., т. е. все те данные, к-рые можно получить методом опроса б-ного, и составляют его анамнез. Вполне естественно, что анамнез не есть зарегистрированная врачом полная и исчерпывающая автобиография б-ного, т. к. его интересуют из прошлого и настоящего больного только те моменты, к-рые могут играть роль факторов, обусловливающих или способствующих заболеванию в том или ином случае. Когда речь идет о соц.-бытовой и проф. части анамнеза, ограничиваются только выявлением неблагоприятных с сан. точки зрения условий, напр. сырость в жилище, проф. вредности и т. д. Данными объективного исследования считается все то, что добывается непосредственно органами чувств врача или с помощью лабораторных и инструментальных исследований. Однако деление это крайне условно, т. к. даже и во времени эти части исследования не могут быть строго разграничены, так напр., когда ведут опрос б-ного, собирая анамнез, одновременно наблюдают за окраской кожных покровов и слизистых, за игрой вазомоторов, за тем, как б-ной дышит, и т. п., получая т. о. чисто объективные данные. С другой стороны, уже в стадии объективного исследования приходится часто возвращаться к дополнительному опросу б-ного о тех или иных деталях анамнеза. Но субъективное и объективное в исследовании б-пого не может быть строго разграничено и в другом смысле. Так напр. понятие глухие и глуховатые тоны, хотя и входит в раздел т. н. объективного исследования, крайне субъективно, между тем как кровавая рвота, поносы и запоры и т. п. в жалобах б-ного, хотя и составляют часть субъективного исследования больного , несомненно, строго говоря, являются чисто объективными данными, за исключением конечно тех случаев, когда есть основание думать, что б-ной сознательно или бессознательно говорит неправду. Что касается диагностической ценности данных субъективного и объективного исследований, то напр. жалобы б-ного на одышку при небольшом физ. напряжении или на приступы одышки по ночам имеют гораздо большее значение для оценки фнкц. состояния сердца, чем например обнаруживаемые при объективном исследовании глуховатые и глухие тоны. Т. о., не умаляя значения данных объективного исследования, т. е. симптомов, воспринимаемых непосредственно органами чувств врача, все же нельзя недооценивать и субъективного исследования б-ного, анамнеза. Одномоментное объективное исследование недостаточно хотя бы уже потому, что оно в лучшем случае дает нам статику заболевания, между тем как динамику состояния б-ного мы узнаем только из опроса, что имеет не меньшее значение для диагностики. Приведем конкретный пример: больной обращается к врачу по поводу появившейся желтухи. Объективное исследование обнаруживает несколько увеличенную плотноватую, чувствительную печень. Однако, имеем ли мы здесь дело с,первичным заболеванием печени, желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы и т. п., можно выяснить путем подробного опроса, и есля выясняется, что желтуха появилась сразу после перенесенного острого пр ступа болей в правом подреберьи, то вероятнее всего предполагать холецистит или холелитиаз; к другому заключению мы придем, когда б-ной сообщит нам о постепенном, медленном развитии и нарастании желтухи. Т. о. даже при наличии достаточно выраженных объективных симптомов заболевания для диагностики необходимо собрать дополнительно анамнестические данные. В процессе собирания анамнеза мы создаем себе представление и об общем состоянии психики б-ного, что заставляет нас так или иначе расценивать отдельные его жалобы или сообщаемые им данные. Не случайно Крель говорит, что «никакое упущение так не мстит за себя, как недостаточный разговор с больным, как недостаточное осведомление обо всех деталях б-ни». Однако чаще всего необходимо рассказ б-ного вводить в определенные рамки с тем, чтобы сосредоточить его на тех моментах, которые представляют интерес для врача. Но все это нужно делать таким образом, чтобы не травматизировать б-ного и, неудачно оборвав его рассказ, не заставить его уйти в себя и в лучшем случае ограничиваться лаконическими ответами на задаваемые вопросы. Вполне естественно, что никаких детальных указаний и схем в этом отношении преподать нельзя. Врачу необходимо помнить, что вопрос об установлении контакта с б-ным, вопрос о доверии б-ного играет огромную роль уже с первого момента соприкосновения с ним. Спокойное, внимательное отношение к б-ному как к человеку, а не к сумме тех или иных измененных признаков, тактичный опрос б-ного с учетом по возможности его «больных» мест создают атмосферу наиболее нормальных взаимоотношений с б-ным, оказывающих огромный психотерап. эффект, что при прочих равных условиях играет немаловажную роль.—Задавая вопросы б-ному, их не следует ставить в такой форме, чтобы внушить б-ному положительный или отрицательный ответ. Если в этом смысле ответы б-ного вызывают подозрение, тогда необходимо прибегнуть к контрольным вопросам, к-рые могли бы проверить правильность ответов. Так напр. б-ной на вопрос, поставленный в общей форме, страдает ли он одышкой при подъеме в гору или на лестницу, дает положительный ответ, а при дальнейшем опросе выясняется, что больной живет на 4-м или 5-м этаже и по нескольку раз в день подымается по лестнице без одышки или легко справляется с требующей значительного физ. напряжения своей проф. работой. Все эти моменты подлежат учету, если хотят получить доброкачественные анамнестические данные. Одним из существенных элементов субъективной части исследования б-пого являются жалобы. Справочные сведения обычно заносятся в историю б-ни лицами среднего мед. персонала и включают фамилию, имя, отчество, возраст, пол, национальность, доманший и служебный адрес б-ного, грамотность, детальную профессию и т. п. Исследование больного обычно и начинается с вопроса об его основных болезненных ощущениях, о том, что послужило поводом к обращению за мед. помощью. Нет надобности доказывать, что не всегда то, что б-ной считает основным, напр. боли в том или ином органе, будет действительно говорить о заинтересованности именно этого органа, или что б-ной действительно всегда сосредоточит внимание врача на главном. Наиболее трудным в этом смысле является вопрос о болях, к-рые при очень многих, даже серьезных заболеваниях могут часто совсем отсутствовать (брюшной тиф, рак), с одной стороны, а с другой—боли часто локализуются далеко не соответственно положению заинтересованных внутренних органов. Если взять напр. приступ острых болей в области живота, то, не говоря уже о том, что их могут обусловливать заболевания самых разнообразных органов брюшной полости (холецистит, апендицит, почечная колика, острый гастроэнтерит, свинцовая колика, прободение язвы и т. д.), нередки случаи, когда крупозная пневмония сопровождается вначале настолько резкими болями в области живота, что до появления достаточно отчетливых данных перкуссии и аускультации со стороны легких иногда диагностируют апеиди- цит и т. п. Описаны случаи приступов грудной жабы, 'которые сопровождались локализацией боли в области правого подреберья и симулировали холецистит или прободение язвы. С другой стороны, во многих случаях боли настолько типичны и характерны, что достаточно узнать о них у больного, как уже можно с большей или меньшей степенью вероятности предположить наличие того или иного заболевания. Таковы характерные, сопровождающиеся страхом смертр1 боли в области сердца при грудной жабе, к-рые часто являются почти единственным симптомом в этих случаях, т. к. данные объективного исследования сердца редко дают что-либо существенное для диагностики. Большое значение для диагностики язвенной б-ни имеет наступление болей в связи с временем приема пищи, боли при сухом плеврите, боли в суставах при ревматических заболеваниях, боли и затруднение глотания при б-нях пищевода и т. д. Когда речь идет о болях, то необходимо выяснить, при каких обстоятельствах возникают боли. Напр. боли в области сердца будут иметь разное диагностическое значение в том случае, когда они появляются без всякой видимой для б-ного причины ночью, и тогда, когда боли эти сопровождают только моменты нервно-психического или, скажем, физ. напряжения, боли и неприятные ощущения в области сердца после обильной еды и т. д. Несмотря на всю осторожность, с к-рой нужно подходить к учету болевых ощущений б-ного, которые иногда могут отвлечь внимание от основного заболевания, несмотря на необходимость учитывать культурный уровень б-ного и способность его к б. илим. правильному анализу своих ощущений, ни одна жалоба б-ного на те или иные боли, субъективные ощущения, не должна быть упущена врачом даже тогда, когда как будто на первый взгляд подтверждения в объективном исследовании не обнаруживается. Что касается жалоб другого характера, то они могут быть самые разнообразные—одышка, сердцебиение, кашель, нарушение функции кишечника (поносы, запоры, рвота) и т. п.; жалобы указанного типа представляют собой более надежный критерий, особенно в стационаре, где они могут быть проверены объективным наблюдением. И в этих случаях они подлежат уточнению дополнительным расспросом, напр. одышка в состоянии покоя или при движении и физ. напряжении, днем или ночью, приступами или постоянная и т. д.; кашель сухой или с мокротой, ночью или днем, характер мокроты и т. д. Во многих случаях уже до начала объективного исследования диагностика представляется уже достаточно выясненной, а в отношении нек-рых б-ней, где объективные данные порой не обнаруживаются клин, исследованием, жалобы и вообще анамнез представляют собой единственное основание для диагностики и врачебного вмешательства. Не случайно Штрюм-пель, говоря о значении анамнеза, пишет: «Точно и подробно собранный анамнез имеет то же, если не большее, значение для выяснения диагноза, что и объективное исследование» (Клин, исследование б-ных, 1924, Предисловие). Мы всегда должны быть уверены в том, что жалобы собраны с достаточной полнотой. «Начинающий врач, если не усвоил себе метода, не убедился еще в его необходимости, расспрашивает как попало: в одном случае так, в другом иначе, увлекается первым впечатле- нием, произведенным жалобами б-ного (напр. одышка, колотье в боку, кашель), и, предположив на этом основании известную б-нь, надеется быстро решить дело, предложив б-ному несколько относящихся сюда вопросов, но не исчерпав расспросом состояние всего организма. Горьким опытом он убедится (если сколько-нибудь способен к самосовершенствованию),. что такой прием не доводит до цели, что он недаром осужден опытом и что единственно верный, хотя более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного однажды принятого порядка в исследовании» (Захарьин, Клин, лекции, вып. 1). Поэтому, не ограничиваясь регистрацией жалоб, заявленных б-ным, проводят тщательный опрос б-ного по системам органов (органы дыхания, кровообращения, пищеварения, нервная система и т. д.), о субъективных ощущениях и о функции. В результате этого опроса иногда приходится основное заболевание диагносцировать далеко за пределами тех органов и систем, с к-рыми на первый взгляд можно было бы связать жалобы, самостоятельно заявленные б-ным. Б-ной напр. обращается по поводу одышки и неприятных ощущений в области сердца, а при дополнительном опросе выясняется, что кроме того он страдает хрон. запором, тяжестью в подложечной области после еды, метеоризмом и т. д. При объективном исследовании в таких случаях часто находят несколько вздутый живот, высокое стояние диафрагмы, приподнятое диафрагмой сердце, и внимание переносится с сердечно-сосудистой системы, куда его направили главные жалобы больного, на органы пищеварения. Период детства и юношества. Особое внимание в анамнезе уделяется периоду детства и юношества. Здесь подлежат выяснению как ход общего и физ. развития ребенка, так и соц.-бытовые условия детства и юношества. Было бы конечно неправильно предполагать, что в этой части от б-ного можно получить исчерпывающие данные, однако общее впечатление об этом периоде жизни б-ного мы получаем уже, когда узнаем о профессии родителей, провел ли б-ной детство в городе или деревне, из общей характеристики жилища и питания и т. д. Один из существенных вопросов, являющийся часто контрольным в отношении даваемых ответов на другие вопросы этого раздела,—это вопрос о времени начала наемного труда. Чем возраст начала наемного труда ниже, тем больше оснований предположить неблагоприятные соц.-быт. условия детства и юношества. Особо необходимо выделить в этом смысле период полового созревания (от 14 до 18 лет), переходный возраст, когда организм нуждается в особо благоприятных условиях и когда вредные соц.-быт. моменты имеют огромное значение. В этот же период своей жизни человек часто под влиянием окружающей обстановки приобретает вредные навыки (алкоголизм, курение). Социально-бытовой и профессиональный анамнез. Собирание соц.-профессионального анамнеза конечно имеет своей целью не получение исчерпывающей биографии больного, а лишь выяснение тех моментов, к-рые могут иметь санитарное, мед. значение, т. е. лишь факторов соц.-бытового и проф. характера, оказывающих вредное влияние на здоровье. Когда мы говорим о социально-бытовом и проф. анамнезе, мы имеем в виду прежде всего данные из прошлого б-ного, связанные с его работой в дореволюционный период, период империалистской и гражданской войн—с одной стороны, а с другой—те неблагоприятные условия быта и труда, к-рые являются наследием прошлого (алкоголизм), тяжелые жилищные условия и т. д. —Переходя непосредственно к вопросу о проф. анамнезе б-ного, необходимо помнить, что соц.-бытовые условия, с одной стороны, и профессия—с другой, находятся в тесной взаимной связи и взаимозависимости. Соц. условия определяют возможность получения квалификации—тем самым выбор профессии, профессия же в свою очередь определяет заработную плату, а тем самым и другие соц.-бытовые условия (питание и пр.). Неблагоприятные соц.-бытовые условия, понижая сопротивляемость организма проф. вредностям, инфекциям, способствуют проф. и общей ^заболеваемости; наоборот, благоприятные социально-бытовые условия могут смягчать вредное влияние проф. и других факторов. Соц.-профессиональный анамнез охватывает как прошлое, так и настоящее б-ного. Начинают обычно с момента начала наемного труда и в хронологическом порядке, последовательно расспрашивают об отдельных периодах проф. деятельности. В части социальной нас интересуют по периодам размеры заработной платы, длительность рабочего дня, работа днем или ночью, условия жилища, условия питания. Большое соц. значение имеет т. н. проф. маршрут б-ного в целом. В нек-рых случаях б-ной в течение долгих лет (иногда и всю свою жизнь) остается в одной профессии, поднимаясь постепенно в смысле квалификации. В других случаях трудовая жизнь б-ного представляет собой крайне пеструю картину частой смены профессий. Иногда частая смена профессий представляет мед. интерес в том отношении, что она обусловлена состоянием здоровья, поисками более легкой работы, подчас б-ной указывает на то, что сменил профессию по совету врача. В нек-рых случаях частая смена профессий связана с псих, неустойчивостью б-ного, что также не лишено мед. значения. Смена профессии имеет место иногда и в результате проф. заболевания и т. п. Все эти моменты естественно могут представлять интерес для исследующего врача, а иногда и иметь отношение к основному заболеванию б-ного. — Что касается вредностей, воздействию к-рых подвергается б-ной в разные периоды проф. деятельности, то имеют значение сан. обстановка работы и самый трудовой процесс и материал, с к-рым соприкасается работающий, к-рые порознь или вместе взятые могут обусловливать вредность профессии. Часто обнаруживают при исследовании б-ного страдания, связанные не с той профессией, в к-рой застают б-ного, а с его, иногда разной продолжительности, деятельностью в каком-либо другом вредном производстве. Вигдорчик, изучив проф. анамнез нескольких сот рабочих несвинцовых профессий, нашел среди них 6,9% лиц, соприкасавшихся в прошлом, в среднем в течение 4 с лишним лет, со свинцом. Естественно, что в рамках изучения их настоящей профессии не могли бы получить объяснения клин, явления сатурнизма. Можно привести ряд аналогичных примеров, подчеркивающих огромное значение соц.-профессионального анамнеза. Нельзя естественно требовать от б-ного подробной сан. характеристики всех периодов его разнообразной проф. деятельности. Ограничиваются поэтому рядом основных вопросов, начиная прежде всего с названия детальной профессии (забойщик в шахте, токарь по металлу, кузнец, молотобоец, краскотер, прядильщик и т. д.), к-рая сама по себе уже ассоциируется с теми или иными вредностями (тяжелый физ. труд, перенапряжение отдельных органов и систем органов, повышенная влажность, запыленность помещения органической или неорганической пылью, неравномерная темп, рабочего помещения, ядовитые вещества и пр.). Далее следует уточнение всех этих моментов рядом вопросов, связанных с выяснением местных особенностей цеха, станка, рабочего материала и предприятия, на котором работал б-ной. Основную вредность часто б-ной сам указывает, не дожидась опроса, напр. подчеркивая: «в этот период приходилось работать в подвальном, сыром, темном помещении» или «в помещении было так жарко, что приходилось и зимой часто открывать окна», «плохо работала вентиляция, глаза слезились от дыма», «часто приходилось обжигаться кислотой и щелочами» и т. п. В историю б-ни вносится не подробное описание всех этих периодов, а лишь их сан. оценка.—При собирании соц.-профессионального анамнеза у мужчин необходимо обращать особое внимание на вопрос о военной службе. Если б-ной был на военной службе, то естественно необходимо расспросить его о роде войск, в к-ром он служил, был ли на фронте, участвовал ли в сражении и т. д. Если б-ной был освобожден от военной службы, то необходимо опросить о причине освобождения. Иногда причиной освобождения является то или иное хрон. заболевание, к-рое может иметь непосредственное отношение к данному заболеванию. Более подробно останавливаются на соц.-бытовых и проф. условиях наст. времени, так как если соц.-профессиональное прошлое б-ного часто вскрывает этиологию заболевания, то соц.-профессиональный status б-ного играет огромную роль и в отношении терапии заболевания и профилактики его осложнений. С другой стороны, в этой части данные более надежны, да и в случаях надобности могут быть проверены объективными исследованиями (санитарное обследование жилища, производства). Для выяснения жилищных условий спрашивают о занимаемой площади, а также о сан. стороне (светлое, сухое, теплое жилище). В отношении питания нас интересует количественная и качественная стороны его: общий кало-раж и его соответствие телосложению и профессии б-ного, примерное соотношение белков, жиров и углеводов, наличие витаминов и солей в пище. Кроме того большое внимание необходимо уделить и режиму питания, своевременному и регулярному приему горячей пищи. Все эти моменты могут иметь диагностическое значение, и в зависимости от характера заболевания в эту сторону иногда устремляется внимание врача. К этому же разделу относятся вопросы личной гигиены и гиг. навыков (как часто моется в бане, меняет постельное и носильное белье), занимается ли физкультурой, использование выходного дня и т. п. Злоупотребление наркотиками (никотин, алкоголь) выясняется вопросами о количестве выкуриваемых в день папирос, с какого возраста начал курить, а также расспросами о том, как часто и в каком количестве употребляет алко- голь, напивается ли допьяна, склонен ли к запою, и на основе полученных данных отмечается умеренное или неумеренное потребление алкоголя или алкоголизм. Если в отношении курения почти как правило получают б. или м. точный и соответствующий действительности ответ (выкуривает 25—30 иге. в день), то злоупотребление алкоголем б-ные часто скрывают, и поэтому в случаях, вызывающих сомнение, правильность указания больного должна быть проверена опросом, где это возможно, членов семьи или окружающих. В части проф. условий наст, времени расспрашивают б-ного о сан. состоянии рабочего помещения (кубатура, вентиляция, отопление, освещение и пр.), о вредностях, связанных с обрабатываемым материалом (яды, инфицированный материал и т. д.) и с самым процессом труда (положение тела, напряжение тех или иных органов и т. д.). Во многих случаях только знание проф. условий может обеспечить правильную диагностику и терапию, особенно в тех случаях, когда проф. заболевание нерезко выражено или когда симптомы его не являются строго специфичными и встречаются и при других заболеваниях. Для иллюстрации приведем следующий пример: б-ной жалуется на хрон. заморы. Запоры могут быть обусловлены изменениями моторной или свкреторной функции желудка, разнообразного порядка изменениями кишечника, а также причинами, лежащими вне жел.-киш. тракта (неврогенные), и т. д. Однако если мы знаем, что больной соприкасается со свинцом, то необходимо исключить запоры как один из симптомов свинцового отравления. Детальное исследование б-ного в этом направлении уточняет диагностику и указывает -пути рациональной терапии, иногда связанные с необходимостью перемены профессии в целях профилактики дальнейшего развития выраженного проф. заболевания. Знание проф. условий необходимо и' в тех случаях, когда перед нами заболевание непрофессионального характера, для решения трудового прогноза, а в частности для решения вопросов проф. работоспособности, причем вполне естественно, что в этих случаях нас интересует как вопрос о том, справится ли б-ной с дальнейшей работой в своей профессии, так и то, какое влияние окажет эта работа на течение его заболевания. Все эти вопросы, имеющие огромное значение в повседневной работе, у постели б-ного не могут быть решены без достаточного знания условий труда б-ного, без тщательно собранного соц.-профессионального анамнеза, а иногда и ознакомления на месте с условиями работы б-ного. Соц.-профессиональный анамнез в условиях советской клиники имеет не только чисто диагностическую ценность, но и дает возможность врачу правильно использовать наиболее эффективные лечебно-соц. мероприятия советского здравоохранения в отношении б-ного (перевод на другую работу, индивидуальное изменение режима труда, диететическое, санаторное, курортное лечение и т. д.). В процессе собирания анамнеза интересуются также субъективной оценкой своей профессии самим б-ным. При прочих равных условиях субъективное отношение работающего к своей профессии, положительная или отрицательная эмоция, вызываемая работой, не может не ослаблять или, наоборот, усиливать влияния проф. вредностей на работающего. Косвен- ные указания об отношении б-ного к профессии получают и из ответов на вопрос о том, состоит ли ударником и как выполняет производственные задания. С другой стороны, все эти вопросы знакомят нас с б-ным не только как с организмом, страдающим теми или иными изменениями, локализованными в тех или иных органах, но и как с личностью, знакомят нас с его общественным лицом, что абсолютно необходимо для того, чтобы критически воспринять все сообщаемые б-ным сведения. Перенесенные болезни. Что касается перенесенных заболеваний, то отдельно расспрашивают о детских, гл. обр. острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и пр.) и о заболеваниях в зрелом возрасте. И здесь нас интересуют как острые (тифы, ангины, пневмония), так и хрон. инфекции (tbc, сифилис). Знание перенесенных заболеваний дает возможность в нек-рых случаях исключить заболевания, дающие стойкий иммунитет (скарлатина, сыпной тиф), а, с другой стороны, наоборот, предположить заболевание, к-рое не дает иммунитета, а имеет склонность повторяться (крупозная пневмония). Не следует ограничиваться простым перечнем перенесенных заболеваний, а необходимо расспросить о длительности и характере течения, об имевших место осложнениях. Справляются об источнике сообщаемых б-ным диагнозов, названий перенесенных заболеваний, лежал ли б-ной в б-це, лечил ли его врач помощи на дому и т. д. Все эти вопросы уточняют в том или ином направлении сообщаемые б-ным сведения. Б-ной напр. часто смешивает крупозную и грипозную пневмонии. Дополнительными вопросами о длительности заболевания, о высоте t°, о характере мокроты и т. п. можно до нек-рой степени уточнить ответ б-ного и предположить с большей или меньшей степенью вероятности того или иного характера пневмонию. Таким же образом приходится поступать в случаях, когда необходимо уточнить характер перенесенного б-ным тифа. Особенной проверке в этом смысле подлежат указания б-ного на «ревматизм» в анамнезе. Естественно, что в этих случаях важно выяснить, идет ли речь об остром ревматизме в тесном смысле или о болях в суставах подагрического характера или о нервно-мышечных болях, между тем все это обычно фигурирует в сообщении б-ного как «ревматизм». Дополнительными вопросами о возрасте, начале заболевания, о длительности, характере течения (температура, локализация изменений и т. д.), о непосредственно предшествовавшем интересующей нас б-ни заболевании (ангина и т. п.) удается исключить или предположить тот или иной характер перенесенного «ревматизма». Обнаруживаемые при объективном исследовании изменения клапанного аппарата сердца часто подтверждают анамнестические данные о перенесенном остром («истинном») ревматизме. Не менее важное значение имеет и вопрос об осложнениях, сопровождающих те или иные заболевания. Известно напр., что первый приступ острого ревматизма часто сопровождает собой ангину, с другой стороны—повторные ангины у перенесших острый ревматизм часто влекут за собой рецидив ревматизма. Указания на приступ холецистита, сопровождавший собой перенесенный брюшной тиф, иногда облегчают задачу нередко затрудненной диферен-циальной диагностики приступов болей в правом лодреберьи. Большое внимание необходимо уделить инфекциям, осложненным явлениями, со стороны ночек, среднего уха, тромбофлебитами и т. п., т. к. повторение тех или других инфекций у одних и тех же лиц часто влечет за собой те же повторные осложнения.— Трудно поддается иногда выяснению вопрос о перенесенных хрон. инфекциях и в частности сифилисе. Часто здесь играет роль ложный стыд б-ного и попытка скрыть это заболевание. Между тем сифилис часто влечет за собой ряд изменений внутренних органов (сердца и сосудов, печени и т. д.), к-рые иногда трудно отличить от заболеваний несифилитического характера. В этих случаях вопрос о сифилисе имеет не только диагностическое, но и важное те-рап. значение, поскольку можно прибегнуть к эффективному специфическому лечению. Поэтому необходимо вести расспрос б-ного о перенесенных заболеваниях таким образом, чтобы уже в процессе собирания анамнеза выяснить вопрос о наличии сифилиса в прошлом. Для этого недостаточно прямой постановки вопроса: «болел ли сифилисом». Необходимо поставить ряд проверочных вопросов: лечился ли инъекциями в область ягодицы, внутривенными вливаниями, есть ли у б-ного дети, были ли мертворожденные, выкидыши или преждевременные роды у б-ной (у жены б-ного) и т. д. Иногда приходится возвращаться к этому вопросу при повторных посещениях б-ного и т. д.—Необходимо также расспросить больного о том, где и когда он лечился. Больной на вопрос, «болел ли туберкулезом», отвечает отрицательно. Однако в дальнейшем выясняется, что он состоит на постоянном учете в туб. диспансере, неоднократно направлялся последним на санаторно-курортное лечение и т. д. В других случаях попутно выясняется, что кроме заболевания, по поводу к-рого б-ной обратился, он в течение длительного срока пользуется диететическим питанием по поводу язвы желудка или почечного заболевания, наличие к-рых часто необходимо учитывать и при назначении того или иного лечения. Приведенными иллюстрациями естественно не исчерпаны все те случаи, когда вопрос о перенесенных заболеваниях приобретает исключительное значение, но и сказанного достаточно для того, чтобы учесть всю важность тщательного собирания анамнеза в этой части. История настоящего заболевания. История настоящего заболевания охватывает собой промежуток времени с того момента, к-рый б-ной считает началом заболевания, до момента производимого исследования. Не всегда б-ной может так же точно отметить начало заболевания, как это бывает в тех случаях, когда б-нь имеет острое и бурное начало (крупозная пневмония и т. п.) или носит характер приступа (малярия, почечная или печоночная колика, апендицит и т. д.). Особенно, когда речь идет о хрон. заболевании, развивающемся исподволь, постепенно (рак, артериосклероз, язва желудка и т. п.), б-ному трудно точно установить время начала заболевания. Иногда начало настоящего его заболевания надо искать в перенесенных заболеваниях. Если б-ной обращается по поводу деком-пенсированного порока сердца, то по существу началом его заболевания нужно считать иногда задолго предшествовавший заболеванию острый ревматизм, сопровождавшийся поражением миокарда и эндокарда. Когда речь идет о 1 поздних проявлениях висцерального сифилиса, то и здесь по существу заболевание начинается уже с момента заражения во внутри-или внеутробпый период существования. В этих случаях трудно разграничить перенесенное и настоящее заболевания. Однако во многих случаях время начала, заболевания имеет большое диагностическое значение, особенно, когда речь идет об острых инфекционных заболеваниях, имеющих определенный инкубационный период и специфическую картину течения, температурную кривую и пр. Необходимо подробно опросить б-ного не только о времени начала заболевания, но и об обстоятельствах, непосредственно предшествовавших заболеванию, о первых симптомах, о характере развития клин, картины, о колебаниях t°, о диагнозах врачей, к к-рым он обращался, об их назначениях и т. д.—все эти моменты могут иметь диагностическое значение. Напр. если острому заболеванию с быстрым и резким подъемом t° предшествовала поездка по железной дороге в неблагополучное по сыпному тифу время и если начало заболевания и поездку разделяет промежуток времени, не превышающий инкубационного периода, то естественно. заподозрить сыпной тиф. Если у б-ного, перенесшего в свое время малярию, в сырую погоду или после перегревания на солнце, после купанья и т. п. появился'озноб, высокая t°, то необходимо исключить рецидив малярии. Если б-ной жалуется на острое начало заболевания, сопровождавшееся значительным повышением t°, болью в боку, усиливающейся при кашле, выделение ржавой мокроты, то уже заранее можно предположить крупозную пневмонию. Иногда имеет значение время года, когда началось заболевание; так напр. обострение туб. процесса, язвы желудка и других заболеваний, имеющих циклическое течение, чаще отмечается осенью или весной.—Большое значение имеет история настоящего заболевания и тогда, когда речь идет о пищевом отравлении. Как известно, б-ные очень склонны связывать начало заболевания с предшествовавшим заболеванию приемом пищи и устремлять таким образом внимание врача в сторону пише-вой интоксикации. Не игнорируя в этих случаях указания б-ного, все же его необходимо расспросить: ел ли еще кто-либо кроме него (члены семьи, а если речь идет о столовой,— товарищи и т. п.) и есть ли заболевшие среди них, что именно ел б-ной, с тем, чтобы установить соответствие клин, картины характеру принятой пищи и т. д.—Естественно, что мы ограничились только рядом примеров, к-рые отнюдь не исчерпывают всех возможных вариантов истории наст, заболевания, к-рые крайне разнообразны и требуют учета как клин. картины, так и индивидуальных особенностей б-ного в каждом отдельном случае. Не утратившие своего значения в наст, время перкуссия и аускультация являлись почти единственными методами объективного клип. исследования в 19 в. Современная клиника, располагая значительным числом 'разнообразных методов объективного исследования, основанных на использовании новейших достижений техники, физики, физической и биологической химии, включает как неотъемлемую часть лаборатории и диагностические кабинеты. Начиная от сравнительно простого инструментального исследования сфигмоманометром ар-1 териального давления и сложнейших графических методов исследования с помощью специальной аппаратуры (электрокардиограф, рентгенокимограф и т. д.), с одной стороны, и кончая точнейшими микрохимическими исследованиями— с другой, — все это поставлено на службу фнкц. диагностике. Сами по себе новые методы исследования непрерывно совершенствуются и находят все более широкое приложение в клинике. Так, несмотря на то, что со времени открытия Х-лучей Рентгеном (1897 г.) прошло уже около 40 лет, в течение которых рентгеновский метод стал неотъемлемой частью клин, исследования, за последние годы выявляются все новые и новые возможности функционально-диагностического использования Х-лучей. Рентгенокимография, дающая возможность суждения о сократительной функции сердца в целом и отдельных его разделов, вазография, холоцистография, определение рельефа слизистой желудка и кишок и т. д. могут послужить иллюстрацией новейших достижений рентгеновского метода исследования. Особое значение в изучении фнкц. патологии сердца приобрела электрокардиография (см.), открывшая возможность точной ди-ференциальной диагностики отдельных видов нарушения ритма и неуловимых обычными методами клин, исследования тончайших изменений сердечной мышцы. Исследование газообмена играет огромную роль в фнкц. диагностике нарушений обмена веществ и эндокринных расстройств. В этом же смысле большое значение приобрели биохимические исследования. Так напр. определение остаточного азота в крови дает возможность раннего и более точного распознавания уремии, прямая и непрямая реакция ван ден Берга (van den Berg) позволяет уточнить патогенез отдельных видов желтух, а тем самым и диагностику. Особое значение в современной клинике получили методы фнкц. исследования для ранней диагностики недостаточности тех или иных органов или систем с помощью т. н. наг-рузок: дозированная физическая нагрузка при исследовании сердечно-сосудистой системы [проба Мартина, проба Штанге (Stange)] и др.-, алиментарная нагрузка (углеводная, иуриновая и т. д.) при исследовании функции печени и расстройств обмена веществ, фнкц. пробы почек по Фоль-гарду и Фару (Volhard, Fa.hr) и т. п. Мы не имеем возможности в рамках настоящей статьи перечислить применяющиеся в наст, время в клинике многочисленные методы фнкц. исследования и остановиться на характеристике значения КаЖДОГО ИЗ НИХ.                             Б. Коган. II. Объективное исследование. Status praesens objectivus. Объективное исследование б-ного производится следующими способами. 1) Непосредственное общедоступное восприятие и наблюдение того, что можно определить на взгляд, на слух, наощупь, обонянием и по совокупности впечатлений от б-ного и от окружающей его обстановки. 2) Повседневно применяемые приемы врачебного исследования, для выполнения к-рых б. ч. нужны несложные приборы; сюда относятся: планомерный осмотр, методическая пальпация, перкуссия, суккуссия,аускультация, определение различных рефлексов и т. п., а также измерение температуры, роста, веса и пр. 3) Н о п о -средственное определение свойств различных выделений (без помощи лабора- тории). 4) Клин, способы исследования, каковы например исследование функций жел.-киш. канала и почек, раздувание желудка и кишок, пробные проколы, сфигмография и сфигмоманометрия; для выполнения таких способов исследования нужны соответственные клин, навыки и б. ч. особые приборы. 5) Специальные способы исследования, для выполнения к-рых требуются как специальное оборудование, так и специальная подготовка; таковы различные виды эндоскопии и рент-геноисследования, применяемые в различных областях прикладной медицины. 6) Хим.-физ. и микроскопические лабораторные исследования различных выделений, отделений крови, пунктатов; для выполнения нек-рых способов лабораторного исследования нужно сравнительно несложное оборудование, для других же необходимы более сложные приборы и во всяком случае соответственная подготовка. Из перечисленных способов исследования б-ных означенные в §§1, 2, 3 обязательны при всяких условиях врачебной работы и во всех отраслях медицины. Многие из остальных способов также являются неотъемлемой частью исследования б-ного, особенно в клиниках внутренних б-ней, и несомненно значительно уточняют диагностику, тем самым улучшая обслужива-ние б-ных. Обследование распадается на 1) о б -щее, 2) системное и 3) специально е (доследование). 1. Общее обследование имеет целью путем непосредственного наблюдения определить общий облик и состояние больного, причем нужно прежде всего установить более устойчивые — статические— соматические и псих, признаки, каковы: рост, сложение, мускулатура, толщина и распределение жировых отложений, окраска и свойства кожи и видимых слизистых оболочек, развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков; состояние лимф, узлов; строение черепа, черты лица, в особенности глаза (ширина глазной щели, окраска радужной оболочки, взгляд, блеск) ;губы (форма, толщина); свойства кожи лица (складки, морщины); волосы на голове и на лице, их окраска; наличие зубов и т. п. С другой стороны, должны быть учтены более изменчивые, преходящие—динамически е—признаки, каковы изменения в выражении лица (мимика), кровенаполнение и окраска лица (румянец, бледность, загар); выражение глаз; общее поведение, манера держаться, говорить, выражаться; манера одеваться; характер движения, походка, поза и пр. Совокупность этих статических и динамических признаков исследуемого субъекта, суммируясь в значительной степени подсознательно, отображает в представлении исследующего своеобразный общий облик, за к-рым и могут быть признаны: определенный конституциональный тип, известный соматический облик, пол, сексуальная окраска; б. ч. угадываются также возраст, национальность и улавливаются характерные черты, наложенные условиями быта, социального положения и профессии, а также темперамент, интелект—вообще индивидуальный облик б-ного. Пользуясь непосредственным наблюдением и не прибегая к каким-либо особым приемам исследования, должно определить также псих. и соматич. состояние б-ного. Основанием для 'этого служит наличие различных изменчивых (динамических), отчасти уже указанных проявлений, особенно мимические изменения, гиперемия, бледность лица, выражение и лихорадочный блеск глаз, слезы, неподвижный взгляд, закрытые глаза, истерический смех, измененный слабый голос, стоны, бессвязная речь, беспорядочные движения, судороги, общая неподвижность, потеря сознания и пр. Различными сочетаниями таких признаков состояние больного определяется как видимая слабость, изнеможение; возбужденное, лихорадочное, тифозное, бредовое, сопорозное, обморочное состояние; ступор, кома. Определение непосредственным наблюдением таких изменений общего состояния, часто недостаточно учитываемых, имеет гораздо большее значение, чем установление даже серьезных изменений в отдельных органах, казалось бы, более достоверными способами исследования. Так, для прогноза общая адинамия при крупозной пневмонии может говорить врачу гораздо больше, чем тупость и бронхиальное дыхание в пораженном легком. Не меньшее значение имеют определяемые общим обследованием с помощью непосредственного восприятия показательные симптомы, указывающие на различные характерные расстройства отправлений б-ного. Таковы: видимая пульсация больших сосудов или ундуляция шейных вен, проливной пот, характерные изменения на коже, видимая одышка, измененный тип дыхания; хриплый голос, характерный кашель, бурчание в животе, запах от б-ного, недержание мочи и кала, аритмия, сведение затылка и пр. Очень большое значение имеет также непосредственная оценка лечащим врачом и мед. персоналом свойств различных выделений б-ного—мокроты, рвотных масс, испражнений, мочи, отделяемого ран и т. п.; при этом определяются количество, цвет, консистенция, форма, запах, различные необычные составные части и Т. п. Если нужно, можно обследовать т. о. каждую порцию; нередко это дает возможность быстро уловить очень важные и характерные изменения, которые остаются незамеченными при исследовании в лаборатории, куда соответственные объекты направляют лишь время от времени и нередко в недостаточном количестве; к тому же лаборант может не иметь в виду того, что особенно надо знать лечащему врачу, да и доставка письменных заключений (анализов) из лаборатории часто очень задерживается. Т. о. при помощи общего непосредственного обследования б-ного в представлении врача по отдельным показательным признакам или совокупности их вырисовывается картина известной б-ни. Таковы: желтушная окраска кожи и склер, расчесы на коже, яркожелтые пятна на белье, моча цвета темного пива, обесцвеченный кал—при механической задержке желчи. Бронзовая окраска кожи, общая адинамия, малый мягкий пульс—б-нь Аддисона. Амимия, монотонная речь, скованность—при эпидемическом менинго-эицефалите. Раскрытый рот, слюнотечение, редкие, затрудненные, видимо очень болезненные глотательные движения, носовой сдавленный голос—при флег-монозной ангине. Горячая кожа, лихорадочное, гиперемированное лицо, herpes на лице, I учащенное, поверхностное, стонущее дыха- ! ние и блеющий кашель с очень трудно отде- j ляемой, скудной, липкой, ржавой или кровя- J и истой мокротой—при крупозной пневмонии. ; Общее тяжелое состояние, землистый цвет ! лица, запах падали в выдыхаемом воздухе— при гангрене легких; глубокое напряженное (Кусмаулевское) дыхание, запах ацетона—при диабетической коме. Facies hippocratica, общее изнеможение, вздутый живот, икота, рвотные движения—при общем остром гнойном воспалении брюшины. Запах мочи от одежды (непроизвольное мочеиспускание), атактическая походка, узкие-, неизменяющиеся зрачки—при спинной сухотке и т. п. Все эти показательные признаки, особенно в указанных сочетаниях, конечно достаточно уловимы, но все же иногда остаются непонятыми и неотмеченными в погоне врача за более сложными способами исследования. Обстановка и все окружающее б-ного, особенно при внезапном заболевании, должны быть предметом внимания врача, т. к. некоторые характерные явления могут наводить на существенно важные заключения. Сюда относится напр. запах в комнате больного или от одежды его, пятна на платье, на белье и даже на полу, склянка или ампулка из-под сильно действующего средства, остатки недоброкачественной пищи где-нибудь на подоконнике и многое другое. - 2. Системное обследование имеет целью определить у исследуемого возможные уклонения от нормы во всех доступных исследованию системах и органах, пользуясь при этом т. н. физ. методами, как осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), сотрясение (суккуссия), выслушивание (аус-культация), антропометрические измерения, взвешивание, измерение t°. При этом для определения характера имеющихся болезненных изменений последовательно применяются по возможности различные способы обследования и результаты одного метода проверяются при помощи другого. Систематическое обследование должно проводиться всегда в одинаковом порядке, начиная с более точного определения соматического облика, к-рое в общих чертах уже проведено при общем обследовании.—П о-рядок систематического обследования. Общее сложение: рост, развитие, длина и окружность отдельных частей тела (голова, шея, туловище, грудная клетка, таз, конечности), соотношение между ними (пропорциональность) и отношение к общей длине тела; развитие мускулатуры, вес, отношение роста к весу. Кожа: кровенаполнение и окраска, напряжение (тургор), влажность, t°; различные пат. изменения (сыпи, язвы, рубцы и т. п.). Распределение и степень роста волос на коже тела, толщина их. Ногти. Подкожная клетчатка: толщина и распределение, болезненность к давлению, жировые узлы и др. подкожные опухоли; подкожная эмфизема; общие и местные отеки; их распределение, степень и консистенция (мягкого и твердого воска); слизистый отек. Лимфатические узлы: подчелюстные, миндалевидные, шейные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и бедренные; их размер, плотность, болезненность, сращение между собой, с кожей и с окружающими тканями, свищи. Совокупность особенностей сложения костяка, мускулатуры, кожи, подкожной клетчатки, лимф, системы дает общее представление о конституциональном типе и соматическом облике—h'abitus (см.). Голова. Величина, строение черепа, костные выступы, швы, утолщения; надбровные дуги, скулы, переносье, нижняя челюсть, ли- цевой угол. Болезненность головы при постукивании, болевые точки. Лицо в целом: испитое, глубоко осунувшееся (facies hippocratica), лихорадочное (facies hectica, risus sardonicus)— в деталях см. выше. Глаза: форма их, глазная щель, глазное яблоко (западение, пучеглазие); гиперемия и изменения соединительной оболочки, цвет склер, окраска радужной, прозрачность роговицы, ширина зрачков; веки, ресницы; отеки под глазами; брови. Уши: величина и форма ушной раковины, приросшая мочка, подагрические узлы, болезненность при давлении на сосцевидные отростки; ориентировочная проверка слуха. Нос (форма его). Губы (раскрытый рот, сухие губы, налеты на губах, herpes). Полость рта: слизистая оболочка его (разрыхление, налеты, окраска, пигментные пятна). Язык: величина его, набухлость слизистой оболочки (отпечатки зубов), влажность, налеты (их цвет, толщина, локализация), корки, трещины, прикусы, язвы, рубцы, развитие сосочков. Десны: бледность,набухлость, разрыхление, кровоточивость, серая кайма. Зубы: число здоровых зубов, кариозные, шатающиеся, вставные; Гетчинсоновские изменения; пиорея. Нёбо твердое и мягкое, окраска его, отечность, парез язычка, дефект его. Зев и глотка: величина, изменения миндалин (пробки, налеты); характер слизистой оболочки глотки; задняя стенка. Шея: форма, окружность; хрящи, лимф, железы; пульсация артерий, набухание и ундуляция вен. Щитовидная железа: величина, консистенция, форма; пульсация в области ее.                                                  < Туловище. При обследовании туловища локализация находимых изменений должна определяться не по описательно-анат. принципу, а преимущественно по топографическим признакам, исходя из опознавательных точек и линий, костных выступов и т.п., с обозначением соответствующих областей.— Грудная клетка. Общая методика обследования. Еще не вполне обнажив грудную клетку,, можно непосредственно определить следующее: преимущественный тип дыхания, темп, ритм, глубину и напряжение дыхания, видимый тип одышки; признаки затрудненного дыхания — удушья (синющность, расширение ноздрей, участие в дыхательных движениях вспомогательных шейных мышц, поза б-ного •—• ор-топное). Для более точного обследования б-ной по возможности встает, грудная клетка обнажена, руки опущены. При обследовании сзади руки б-ного сложены на груди крестообразно, плечи опущены, голова наклонена немного кпереди. Осмотром при покойном положении определяется форма грудной клетки, надчревный угол, грудина, ребра, реберные хрящи, межреберные пространства, над- и подключичные ямки, позвоночник, положение лопаток; расширение кожных и подкожных вен; при одновременном ощупывании—припухлость, местная отечность. Далее, при медленных и глубоких дыхательных движениях -осмотром определяется дыхательная экскурсия грудной клетки, лопаток и в лежачем положении—диафраг-мальный феномен Литтена. Ощупыванием определяют: болевые точки на грудной клетке и болезненность по ходу межреберных нервов, напряжение наружных тканей; при фонации— сотрясение грудной клетки, т.е. голосовое дрожание, и резистентность грудной. стенки (обусловленную прилеганием к ней более плотных органов, уплотнений в легочной ткани и плевре). Выстукиванием при покойном положении определяются те же соотношения; при вдохе— прояснение звука 1) в нижних отделах легких вследствие смещения диафрагмы и заполнения расширяющимся легким синусов; 2) в верхушках вследствие наполнения их воздухом; 3) при различных положениях тела—изменение границ тупого звука вследствие перемещения жидкости в полости плевры (при пневмотораксе) и в больших кавернах.—При определении смещаемости диафрагмы и расправления нижних краев легких, а также при выслушивании исследуемый должен протяжно и глубоко дышать, не форсируя ни вдоха ни выдоха и делая после каждого выдоха небольшую остановку. Поэтому необходимо регулировать дыхание исследуемого соответственным разъяснением и побуждение к каждому последующему вдоху условным прикосновением к его грудной клетке. Выслушивание сперва проводят ориентировочно в над- и подключичных, над-, меж- и подлопаточных областях, затем повторно планомерно и детально—на участках с обнаруженными изменениями; по надобности — с открытым и закрытым ртом и при различном положении тела. Сердечно-сосудистая система. Наиболее целесообразно начинать исследование у каждого б-ного с определения пульса в сидячем, стоячем и лежачем положении, отмечая основные свойства: темп, возбудимость, ритм, наполнение, напряжение, характер пульсовой волны, неодинаковое наполнение на разных руках (p. differens), часто зависящее от аномального расположения одной из лучевых артерий (p. dif. spurius), свойства артериальной стенки. Далее подлежат исследованию видимая пульсация, извилистость и плотность поверхностно лежащих артерий, развитие и наполнение подкожных вен да руках; пульсация шейных артерий, пульсация аорты в яремной ямке на взгляд и наощупь; наполнение и ундуляция яремных и шейных вен (наиболее видимая в лежачем положении); место и характер верхушечного толчка (его величина, напряжение и распространение по плоскости), пульсация в вышележащих меж-реберьях и в надчревьи. Выстукиванием определяется величина сердца и аорты, выраженная относительной и абсолютной тупостью в сантиметрах; выслушиванием—тоны и шумы сердца, аорты, шейных артерий, бедренных артерий;, осмотром и ощупыванием—положительный венный и капилярный пульс и характер периферического кровообращения на конечностях (похолодание, синюшность кистей рук и стоп)» пульсация тыльной артерии стопы (при облите-рирующем артериите); варикозные расширения вен нижних конечностей.—Исследование ж и -в о та—-см. Живот.—Область зад'него прохода и прямой кишки. Осмотр (гемороидальные узлы, трещины, свищи, кон-дилемы). Обследование пальцем наружного отдела и ампулы прямой кишки (для определения накопления кала, внутреннихгемороидаль-ных узлов, полипов, инфильтратов, опухолей) и предстательной железы. Мочеполовые органы. Осмотр, пальпация и поколачивание (прием Пастер-нацкого) в области почек сзади. Глубокая пальпация спереди и сбоку, бимануальная пальпация почек для определения их подвижности, дыхательной смещаемости, увеличения и других изменений. Ощупывание по ходу мочеточ- ников. Осмотр, пальпация и перкуссия области мочевого пузыря. Определение остаточной мочи. Непосредственное определение свойств све-жевыделенной мочи в нескольких порциях. Определение развития наружных половых органов: тип распределения волос; отечность; явления уретрита. — Мышцы. Общее развитие и тонус (на взгляд и наощупь); сила сокращения и сопротивления; местная гипертрофия и атрофия; уплотнения, инфильтраты, гематомы, опухоли, отложения извести. Кости: изменения отдельных костей, надкостницы, хрящей, увеличение кистей рук и стоп, пальцев, концевых фаланг.—С уставы: деформация, подвывихи, контрактуры, утолщение капсулы, выпот, подвижность активная и пассивная, болезненность, характер хруста.—П озвоноч-н и к: его искривление, подвижность, выстоя-пие отдельных позвонков, болезненные точки.—П сихикаи нервная систе-м а—см. ниже—Исследование нервно-психической сферы. 3. Доследование включает в себя множество разнообразных приемов исследования, к-рые могут чрезвычайно дополнить и разъяснить данные, установленные общим и системным обследованием. Нек-рые несложные приемы доследования могут быть поручены среднему мед. персоналу, другие клин, и лабораторные приемы должны выполняться самим наблюдающим врачом или по крайней мере при его участии. И наконец исследование по специальности б. ч. должно быть передано представителям отдельных отраслей клин, медицины, располагающим соответственной обстановкой и оборудованием. По основному характеру способы доследования могут быть разделены на следующие категории: 1) Клинические измерения.и цифровые определения: а) рост, окружность грудной клетки, живота, шеи, конечностей; диаметры грудной клетки, таза; расстояния между опознавательными точками (напр. от мечевидного отростка до пупка и от пупка до лобка и т. п.); надчревный угол; антропометрические коефициенты, углы сгибания в суставах и т. п.; б) вес, сопоставление его с ростом; в) t° тела; г) суточное количество мочи, мокроты и т. п.; д) сила рук—• динамометрия; эргография; е) спирометрия; ж) сфигмоманометрия и пр. 2) Графические м о т о д ы: а) сфигмо-, флебо-, кардио-, пневмография; б) электрокардиография; в) плетиз-мотахография. 3) Функциональные проб ы—нзм. соотв. органы. 4) Рентгеноскопия и рентгенография: а) непосредственная—черепа, костной системы и органов грудной клетки; б) после введения контрастных веществ—пищеварительного канала, бронхов, желчного пузыря и почечных лоханок; в| после вдувания воздуха в брюшную полость и околопочечную клетчатку. 5) Эндоскопия: офтальмо-, ото-, рино-, лярин-го-, бронхо-, эзофаго-, гастро-, прокто-, ци-стокольпоскопия. 6) Извлечение материала для лаборатор ного исследования: а) зондирование желудка и 12-перстной кишки и тонких кишок, катетеризация мочевого пузыря, мочеточников; б) извлечение крови из кожных сосудов, из больших подкожных вен; в) пробные проколы в полости плевры, перикарда, брюшины, суставов, в придаточные носовые полости, в спинномозговой канал и субдуральное пространство; в костный мозг грудной кости, в ог- раниченные скопления в тканях (гноя, крови и т. п.); г) пробная эксцизия из тканей для гиг/г. исследования, (биопсия). 7) Лабораторные исследован ия: химическое, микрохимическое, физико-химическое, колориметрическое, микроскопическое, серологическое, бактериологическое и пр. всех отделений и выделений, которые могут быть получены непосредственно, крови и материала, полученного пробным проколом (пунктата). Показания для применения перечисленных способов определяются характером и сущностью заболевания, по мере надобности. Обязательными же для каждого случая при клин. исследовании можно считать следующие определения: рост, окружность груди; периодически—вес, систематически—темп, тела, диурез; повторно—мочи (по крайней мере на'реакцию, уд. вес, белок и форменные элементы), кала (по крайней море на паразитов и кровяные пигменты); крови (на количество гемоглобина и кровяных телец, их пат. формы, лейкоцитарную формулу и оседание). Правильная оценка данных, получаемых всеми специальными методами доследования, вернее всего обеспечивается участием в нем врача, проводившего общее клин, исследование и наблюдение. Многие из обнаруженных уклонений от нормы, даже такие, как наличие палочек Кода б мокроте, сахара в моче и т. п., как и данные рентген. исследования, получают истинное значение только в сопоставлении с общей клин, картиной данного заболевания. Перенесение ответственности За правильное определение б-ни на специалистов, выполнявших по указанию наблюдающего, врача то или другое специальное исследование, совершенно недопустимо. История б - н и, т. е. регистрация данных исследования, должна отражать только фактические данные, установленные исследованием б-ного, притом в строго определенном порядке и соответственно известной схеме. Для этого обычно пользуются готовыми печатными бланками, составление к-рых требует продуманной технической редакции.- Целесообразная схема истории болезни может быть представлена в следующем виде: в заголовке—наименование лечебного учреждения, № бланка по годовому журналу и по архиву и дата. В последовательно расположенных графах—отделы: 1) Справочные сведения. 2) Данные о поступлении в лечучреждение и пребывании в нем. 3) Диагноз. 4) Исход. 5) Расспрос: а) настоящее заболевание (anamnesis morbi), б) дополнительный опрос о состоянии б-ного (status subjecti-vus), в) общий анамнез (anamnesis vitae). 6) Обследование: а) общее и б) системное (status praesens objectives). 7) Доследование (специальные способы исследования). 8) Графические изображения. 9) Лечебные назначения. 10) Дневник. 11) Учет обслуживания б-ного. 12) Эпикриз. — 1. Справочные сведения. Этот отдел составляется в форме печатной анкеты, куда и заносят соответственные сведения о б-ном, получаемые при поступлении его под наблюдение, опросом или на основании документов. 2. Данные о поступлении б-ного и пребывании в лечучреждении. Этот раздел предусматривает следующие сведения: когда поступил (или переведен, направлен) и откуда; когда выписан (или переведен) и куда, или умер; число дней, проведенных в лечучреждении, и срок, нужный для восстановления трудоспособности; далее—диагноз при поступлении, отделение, куда больной направлен дежурным, первоначальные назначения, включая стол и, если нужно, особый надзор (за подписью дежурного). 3. Диагноз заносится в соответствующую графу только по сопоставлении данных расспроса и обследования с данными доследования и изменениями, обнаруженными за время наблюдения. При формулировке диагноза должны быть учтены: сущность заболевания, этиология и патогенез, локализация, анат. и клин, характер процесса, течение, осложнения и, сопутствующие заболевания. Напр. при язве желудка правильная формулировка диагноза может быть следующей: рецидивирующая проникающая пептическая язва малой кривизны желудка в стадии обострения, с наклонностью к кровотечению и с явлениями перигастрита и перигепатита; или хрон. гоноройный уретрит ;подострое гоноройное гнойное воспаление правого коленного сустава. В этот же раздел вносится диагноз, установленный при операции; в случае смерти—диагноз при вскрытии. 4. Исход заболевания и заключение о трудоспособности, определяемые при выписке, как и диагноз, для удобства регистрации проставляются на первой странице. 5.  В отделе, расспрос все изложение должно быть по возможности ясное, но сжатое. В графе ;<а»—жалобы и рассказ о настоящем заболевании—практичнее всего прямо начинать с указания времени, условий и причины появления наиболее беспокоящих б-ного расстройств и с наибольшим вниманием остановиться на подробной характеристике этих расстройств, т. е. очертить развитие доминирующего симптомо-комплекса от начала заболевания в форме связного рассказа. В графе «б»—дополнительный опрос — по мере надобности регистрируются расстройства, которые могут стоять в близкой или более отдаленной связи с очерченным доминирующим симптомокомплексбм, но также и прочие данные, характеризующие общее состояние, состояние важнейших отправлений б-ного и различные расстройства, не входящие в основной симптомокомплекс. В каком порядке изложить эти данные, зависит от характера заболевания. В графе «в» регистрации подлежат далеко не все данные «общего анамнеза», а только то, что может иметь существенный интерес по отношению к данному заболеванию. 6.  Обследо'вание. В графе «а» общее обследование надо дать хотя бы краткое описание облика б-ного с общей объективной оценкой его состояния и указанием на непосредственно воспринимаемые показательные симптомы. Напр. рослая, плотная фигура, но резко бледен, капли пота на лбу, едва держится на ногах, задыхается; частый напряженный сухой кашель с позывами на рвоту. В графу «б» заносятся данные всего произведенного системного обследования в соответствующем, указанном выше порядке, в ясной, но сжатой форме, с условным сокращением слов. При указании места, в котором обнаружены характерные изменения, как уже указано выше, надо пользоваться преимущественно топографическими обозначениями (на русском языке) в условно сокращенной форме. Если в обследуемом органе ожидаемые на основании рассказа и общего обследования изменения не обнаружены, то это обязательно должно быть отмечено. 7. Данные доследования регистрируются с обозначением даты, в однородной форме, с условными сокращениями. 8. Гра- фические изображения. К каждой истории б-ни по возможности должны быть приложены графические изображения важнейших отправлений в виде кривых tQ, пульса, дыхания, веса, диуреза, кровяного давления и т. п. 9. Первоначальные лечебные назначения. Для этого раздела в бланке истории болезни должно быть предусмотрено (чего обычно не бывает) особое, достаточное место, причем практично для различного рода лечебных приемов подразделить его на 4 отдельные продольно расположенные графы, имея в виду следующее: а) общие указания: личная гигиена, режим, диета, минеральные воды, продолжительный отдых, курортное лечение; б) различные лечебные приемы: отвлекающие средства, промывание желудка, клизмы, ингаляция, обтирание, компресы, ванны и т. п.; в) физиотерапия: водо-, тепло-, свето-, механо-, электро-, рентгенолечение и т. п.; г) лекарственное лечение: внутреннее, наружное, per rectum, подкожное, внутривенное и т. п. 10. Дневник. Соответственные страницы должны быть подразделены на 3 продольные графы для повторной записи дчнных: а) расспроса, б) обследования (и доследования) и в) лечебных назначений. 11. Учет обслуживания б-ного в леч-учреждении. Такой раздел весьма целесообразно иметь в истории б-ни, что обычно не предусмотрено. Сюда вносят итоги подсчета: а) врачебных осмотров, консультаций, различного рода специальных клинических, лабораторных, рентгеновских исследований и т. п.; б) отпущенных лечебных процедур различного рода. Для удобства регистрации этот раздел может быть вынесен на 1-ю страницу истории б-ни, перед разделом «исход». 12. Эпикриз. Для этого раздела в бланке истории б-ни тоже должно быть отведено особое место. Сюда заносят следующие данные: а) обоснование диагноза и общую оценку данного случая с выделением особенностей в проявлении б-ни, осложнений и т. п.; б) обоснование применявшихся способов лечения; в) оценку результатов лечения, состояние б-ного в момент окончания наблюдения по сравнению с. исходным состоянием; г) нужные в дальнейшем предупредительные и лечебные меры; д) дальнейшие сведения о б-ном: данные, выяснившиеся при операции, отдаленные результаты лечения, а в случае смерти—ближайшая причина ее и по возможности данные вскрытия, г. гуреви«. III. Исследование нервной системы. Вследствие разделения функций нервной системы на двигательные, чувствительные, рефлекторные, вазомоторные и трофические исследование нервной системы должно быть направлено к выяснению состояния этих функций (status praesens нервной системы). .Изучение отправлений нервной системы должно следовать после тщательного собирания анамнеза (см.), исследования общего status'а и состояния внутренних органов. Общий вид и питание; вес тела, рост, длина туловища, конечностей; череп, его строение; измерение окружности черепа (при помощи сантиметровой ленты), отдельных частей головы, диаметра черепа (при помощи толстотного циркуля Матье); черепной показатель (выводится из соотношения поперечного показателя к продольному); лицевой угол (при помощи гониометра Брока-Жаккара). Иногда бывает необходимо определить соотношение того или иного участка костей черепа к извили- нам мозга или наоборот, и для этой проекции извилин мозга на череп предложены специальные инструменты—энцефалометры (Зернова), мозговой топограф (Россолимо). Необходимо обра-. тить внимание на состояние позвоночника — искривление, ограниченность движений, болезненность, нормальное развитие остистых отростков, присутствие расщепления (spina bifi-da). Исследование скелета конечностей осмотром, ощупыванием, измерением. Все части скелета (череп, позвоночник, конечности) должны быть исследованы рентгенографически и рентгеноскопически. Состояние кожных покровов— цвет, кровенаполнение, пигментация, отек, сухость или влажность. Черепномозговые нервы (I, II, VIII и IX) см. ниже—органы чувств. Глазодвигательные нервы. Nil. о с u lom о to г i us, tro с h 1 е ar i s, abdu-c e n s (III—IV—VI) исследуются вместе как ведающие движениями глаз. При исследовании двигательного аппарата глаз и век надо обратить внимание на ширину и равномерность глазных щелей, на положение верхнего века (птоз), на положение глазных яблок, наличие exophthalmus и enophthalmus (выпячивание и за-падение глазного яблока); симптомы Грефе и Мебиуса (см. Базедова болезнь). Определяется положение глазных осей; уклонение глаз от серединного положения вызывает косоглазие (strabismus), оно может быть сходящимся, расходящимся, а также кверху и книзу; каждая из этих форм косоглазия будет указывать на паралич или парез соответствующей мышцы глаза. Затем определяют подвижность глаза, прося б-ного поглядеть в разные стороны (голова и туловище должны оставаться неподвижными); ограничение движения в ту или другую сторону будет указывать на паралич или парез соответ-ствующихмышц или на спазм антагонистов. Кроме ограничения подвижности отдельных мышц одного какого-нибудь глаза наблюдаются ассоциированные расстройства движения (см. Взора паралич). ■ Расстройство движения глаз дает помимо косоглазия двойное зрение, или диплопию (см.); исследуют ее при помощи цветного стекла. К расстройствам движения глаз принадлежит также нистагм (см.), особенно хорошо выявляемый при крайних положениях глаз. Затем исследуется состояние зрачков—расширение (mydriasis), сужение (miosis), неравномерность (анизокория), контуры; пат. состояния зрачков—прыгающий зрачок—и наконец зрачковый рефлекс.—N. trigeminus (V)—двигательная функция, ведает движениями нижней челюсти; при исследовании б-ного заставляют жевать, закрывать,открывать рот, делать движения в стороны; при движениях ощупывают брюшко жевательных мышц; при их атрофии уже простым глазом видно похудание щеки. При тонических судорогах в жевательных мышцах (trismus) больной не может открыть рот.—N. facialis (VII) заведует мимикой; при его исследовании обращают внимание на сокращение мышц в различных участках лица, для этого заставляют б-ного проделать ряд мимических движений: закрыть глаза, наморщить лоб. оскалить зубы, надуть щеки, свистнуть и т. д.; необходимо сравнивать движения с обеих сторон. При заболевании п. VII движения в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, становятся невозможны; лицо перекашивается, т. к. здоровая половина лица перетягивает в свою сторону больную; помимо параличей наблюдаются судороги (тики).—N, v e s t i -b u 1 а г i s (VIII) см. ниже—двигательная сфера.—N. glosso-pharyngeus (IX) et vagus (X) (двигательные порции) ведают движениями мягкого нёба, глотки, гортани; при их исследовании осматривают сначала простым глазом положение мягкого нёба, гортани, затем заставляют произносить отдельные звуки и слова и делать глотательные движения; при двустороннем параличе мягкое нёбо опущено и при фонации не напрягается, глотание затруднено, особенно жидкой пищи; состояние голосовых связок, гортани констатируется путем ляринго-скопии; кроме параличей могут наблюдаться судороги соответствующих мышц, что также ведет к нарушению глотания и фонации.—N. accessorius(X I)—исследуется движение головы в стороны (m. sterno-cleido-mastoideus) и поднятие плеч кверху (m. cucullaris).—N. hy-poglossus (XII) заведует движениями языка; исследование начинается простым осмотром положения языка в полости рта (симметрично ли лежит, не уклоняется ли в ту или другую сторону), затем заставляют высунуть язык изо рта и также смотрят, нет ли уклонений, заставляют проделывать всевозможные движения языком; при параличе п. XII движения затруднены или вовсе невозможны, кончик языка уклоняется в больную сторону; наблюдаются также в языке спазм мускулатуры и подергивания. Двигательная сфера. При исследовании двигательного аппарата обращают внимание на положение тела исследуемого и его частей; это положение может быть пассивное, активное, вынужденное. Затем исследуют пассивные и активные движения; заставляют исследуемого проделать всевозможные движения во всех четырех конечностях и в туловище, затем просят его не оказывать никакого сопротивления, и исследователь проделывает все эти движения сам; при исследовании пассивных движений необходимо обратить внимание на состояние тонуса—есть ли понижение (гипотония) или повышение тонуса (гипертония или' ригидность); при сильных гипертониях развиваются контрактуры; повышение тонуса сгибателей голени дает симптом Кернига(см. Кер-нига симптом); повышение тонуса всей мышечной системы дает восковую гибкость. При исследовании активных движений обращают внимание на их амплитуду, скорость, сложность, силу и энергию мышечного сокращения (при помощи силомеров, динамометров—Дю-шен-Шариера, Штенберга, Россолимо), на способность к повторным движениям, на мышечную утомляемость (эргограф Моссо и Дюбуа); сила движений измеряется также сопротивлением, оказываемым исследуемым исследующему. Исследуют возбудимость мышц и нервов на внешние раздражения—механическую и электрическую возбудимость. Механическая возбудимость исследуется ударом перкуссионного молоточка по мышце; при повышенной возбудимости при этом ударе образуется мышечный валик, а также могут наблюдаться симптомы Труссо, Хвостека. Электровозбудимость нервов и мышц на фарадический и на гальванический токи; количественное и качественное изменение, повышение или понижение возбудимости, реакция перерождения полная или частичная, миастеническая реакция, миатониче-ская реакция, полная невозбудимость. Хрона-ксия (см.) или эгерзиметрия нервов и мышц (эгерзиметр Строля). Исследование статической и динамической координации движений, т. е. правильного выполнения движений: при расстройстве координации наблюдается атаксия; для определения локомоторной атаксии исследуемому задают нек-рые задачи—дотронуться кончиком пальца до кончика носа, пяткой одной ноги до колена другой, описать носком вытянутой ноги какую-нибудь фигуру в воздухе. Для исследования статической атаксии б-ного просят встать и сдвинуть ноги: при слабой атаксии заметно покачивание, к-рое усиливается при закрывании глаз (см. Ромберга симптом); расстройство координации дает асинергию, адиадохокинез, мимопоказывание, flexion com-binee (см. соотв. слова). Т. к. расстройство координации часто нарушается при заболевании вестибулярного аппарата, то необходимо производить его исследование; применяются методы механического раздражения (вращение испытуемого на специальном вращающемся кресле), термического (опыта Барани) и электрического (см. Волътаическая реакция, Барани метод исследования). Исследуется походка (см.), ее особенности, расстройство (разные типы походок), производят запись походки при помощи ихнограммы (см.). Исследуется также мимика лица и отмечаются различные виды ее расстройства; речь устная и письменная и ее расстройства: 1) афазические расстройства—тмоторная афазия (парафазия, жаргонофазия), сенсорная афазия [словесная слепота и глухота, аграфия, амузия, апраксия (см.)]; 2) расстройства артикуляции—анартрия, дизартрия (см.); 3) дис-графические расстройства—изменение почерка; нарушение способностей к рисованию (см. Агра-фил, Почерк). При исследовании двигательного аппарата обращают внимание не только на явления выпадения (параличи, парезы), но и на различные непроизвольные, насильственные движения—гмперкмнезы (см.); они могут быть местные и обддае, тонические или клонические; исследуют их при помощи кимографа, тремо-графа или клонографа Г. И. Россолимо, по методу Кенко, производят кинематографический снимок. При наличии припадков обращают внимание на их особенности, продолжительность, частоту и на сопровождающие явления. Чувствительность. При исследовании чувствительной сферы сначала останавливаются на субъективных жалобах—наличие болей, парестезии, их характер, локализация, время появления, длительность; головокружения, их характер, интенсивность, сопровождающие их явления; чувство усталости, тяжести, полноты и т. д. Объективное исследование чувствительности нужно проводить по возможности на неутомленном субъекте, в полной тишине, совершенно спокойно, не спеша и не волнуясь, стараясь не внушать ощущений исследуемому, для чего не спрашивать, чувствует ли он боль, тепло, холод и т. д., а спрашивать только, что он чувствует: исследуемый сам должен разобраться в своих ощущениях. При исследовании обращать внимание на силу ощущений при раздражениях, па их характер, на правильность локализации, на скорость восприятия, на суммирование ощущений, на их иррадиацию и т. д. Сначала исследуются более простые виды чувствительности; различают два вида чувствительности: 1) поверхностную, или кожную чувствительность и 2) чувствительность глубоких органов. Из поверхностной чувствительности надо исследовать тактильную чувствитель- ность при помощи пальца, ватки, кисточки; предложены особые приборы—такциометр Мочутковского; можно пользоваться также раздражением кожи при помощи фарадического тока. Найденные изменения обводятся на коже по границе дермографом, а затем переносятся на специальные схемы. Болевая чувствительность исследуется при помощи булавки, к-рой наносятся по возможности с одинаковой силой легкие уколы в различных частях тела; исследуемый должен их определить как болевое ощущение; определение границ с измененной чувствительностью производится по тому же методу. Существуют различные приборы для исследования болевой чувствительности — альгези-метр Мочутковского, Волевича (на практике обыкновенно не употребляются, а применяются для научных исследований); исследуется болевая чувствительность и при помощи фарадического тока: при слабом токе получается ощущение слабого покалывания (электрокожное тактильное чувство), при более сильном токе—■ ясные болевые ощущения (электрокожное болевое чувство). Температурная чувствительность: исследуется ощущение холода и ощущение тепла; для грубого исследования пользуются холодными и горячими предметами (следует избегать слишком высокой или слишком низкой t°, чтобы не примешивать также и болевую чувствительность). Для количественного измерения температурного чувства определяют, какие минимальные разницы двух t° воспринимаются исследуемыми участками; для этого пользуются термэстизиометром Рота. Этот аппарат состоит из металлического полого цилиндра, плоское дно к-рого служит для прикосновения к телу б-ного; через крышку проходят две трубки и термометр; на одну из трубок надевается баллон, а на другую резиновая трубка; при помощи их в цилиндр насасывается вода желаемой t°, измеряемой в цилиндре термометром. В один цилиндр набирается теплая вода, в другой холодная; помещая сначала один цилиндр, затем другой на то же место-, спрашивают у исследуемого, какой цилиндр теплее— первый или второй; если он определяет разницу, то ее уменьшают до тех пор, пока она становится неощутима; если же исследуемый не различает разницы в t°, то ее увеличивают до тех пор, пока она становится ясной; в соответствующих местах на схемах заносят разницу t°, различаемую исследуемым. Из чувствительности глубоких органов исследуют: 1) чувство давления; для точного исследования пользуются гирьками различного веса, но одинаковыми по размеру в основании; исследуемая часть тела не должна быть на весу, а должна лежать на столе или вообще на неподвижной подставке, чтобы избежать ощущения мышечных напряжений; пользуются также аппаратами—барэстезиометрами; 2)чувство пассивных движений — одной рукой исследователь фиксирует руку исследуемого, а другой производит перемещение в различных направлениях дистального отрезка этой руки и исследуемый с закрытыми глазами должен определить направление движений; 3) чувство тяжести — на конечность исследуемого, находящуюся на весу, надевают петлю из полотна, на нее помещают груз и просят исследуемого запомнить тяжесть, затем на конечность помещают новый груз и просят определить, насколько этот груз легче или тяжелее первого. Из сложных видов чув- ствительности исследуют: 1) чувство локализации, или места — исследуемый должен определить не только прикосновение или укол, но точно место кожи, к-рого касались; для определения чувства локализации пальцем или острием касаются различных мест поверхности тела и предлагают исследуемому точно указать, какого места коснулись; сюда же относится исследование при помощи циркуля Ве-бера (см. Вебера осязательны? круги); 2) вибрационное чувство указывает на состояние чувствительности костей; исследование производится камертоном с широкой ножкой; камертон заставляют звучать и ставят на то место, где кость наиболее соприкасается с поверхностью, и спрашивают исследуемого, слышит ли он дрожание камертона, отмечают, сколько времени длится это ощущение и с какой силой; продолжительность восприятия измеряется секундной стрелкой часов; 3) с о з на-ние положения тела и его частей—• конечности исследуемого придают то или иное положение и просят его описать это положение или привести другую свою конечность в такое же положение; 4) стереогностическое чувств о—исследуемому с закрытыми глазами дают в руки по очереди мелкие предметы, просят их ощупать и сказать, что это такое, или описать возможно точнее; 5) транс кортикальная чувствительность определяется также при помощи мелких предметов, к-рые кладут исследуемому с закрытыми глазами на вытянутую ладонь и просят его определить, без ощупывания, что это за предметы.—Помимо общих видов чувствительности надо исследовать и специальные виды чувствительности, или органы чувств. Органы чувств. I. О б о ня пи е. При исследовании обоняния одну ноздрю закрывают, а к другой подносят непахучие и пахучие вещества различной консистенции и просят исследуемого отличить пахучее от непахучего и пахучие вещества между собой, пользуются также ольфактометром. Из расстройств обоняния отличают гиперосмию, аносмию, дизос-мию, паросмию (см. Обоняние).—II. Зрение. При исследовании зрения определяют: а) остроту зрения при помощи специальных таблиц, б) поле зрения помощью периметра, в) цветоощущение по способу Гольмгрена, г) производят офтальмоскопические исследования дна глаза, знакомятся с жалобами исследуемого. Из расстройств зрения надо отметить—понижение зрения, полную его потерю; концентрическое сужение поля зрения, различные гемиано-псии понижение зрения или слепоту на цвета, на все или избирательно. Из изменений на дне глаза наблюдаются—гиперемия, неврит, первичные и вторичные атрофии п. optii'i, застойный сосок. Из субъективных расстройств отмечаются скотомы, «летающие мухи», искры. (См. также Зрение.)—III. Слух. Исследуется 1) острота слуха акуметром, камертоном или обыкновенной разговорной речью—громкой и шопотом 2) проводимость звука через воздух и через кость, также камертоном; для исследования пользуются опытами Вебера, Ринне (см. Вебера опыт, Ринне опыт) и Швабаха; 3) способность локатазовать звуки в пространстве при помощи камертона или карманных часов; 4) производят отоскопическое исследование уха. Расстройства слуха могут быть субъективные и объективные; к субъективным относятся спонтанные слуховые ощущения— шум, свист, звон и разные другие звуки; среди объективных расстройств слуха надо отметить: понижение слуха, доходящее до глухоты, рейсе обострение слуха, расстройство правильной локализации воспринимаемых звуков.—■ IV. Вкус. Исследование вкуса производится с помощью определенной концентрации растворов разных хим. соединений, возбуждающих ощущение горького, соленого, сладкого, кислого (хинин, соль, сахар и уксус). Исследуемому кладут каплю одного из вышеупомянутых веществ на тот или иной уголок языка; он должен определить, к какой категории вкусовых веществ принадлежит данный раствор; при этом следует объясняться знаками, а не говорить, чтобы избежать расплывания капли раздражителя по языку и полости рта, что неизбежно будет при словесном объяснении. Исследуют также вкус гальваническим током: ощущение соленого вкуса на отрицательном полюсе и кислого на положительном. Расстройства вкуса могут быть субъективные—различные вкусовые парестезии—и объективные—повышение вкусовой раздражимости (hypergeusia) и понижение ее (hypogeusia, s. ageusia). Рефлексы. При исследовании нервной системы имеет очень важное значение определение состояния рефлексов; рефлексы делят на несколько видов в зависимости от того органа, откуда они вызываются: 1) сухожильные рефлексы —мышечное сокращение получается при раздражении сухожилий или молоточком (перкуссионным, специальные молоточки для рефлексов Дежерина, Бабинского) или внутренним краем руки или наконец кулаком. Из сухожильных рефлексов исследуют: коленный рефлекс (различные способы получения— см. Коленный рефлекс), Ахиллов рефлекс (см.), рефлекс с сухожилия m. bicipitis brachii, рефлекс с сухожилия т. tricipitis brachii, с masseter (нижнечелюстной рефлекс). 2) Надкостничные рефлексы: рефлекс с рго-cessus styloideus radii вызывается ударом молоточка по надкостнице нижнего конца лучевой кости, получается сгибание предплечья (рефлекс непостоянный); рефлекс с надкостницы spinae scapulae получается при перкуссии по. медиальному концу spinae scapulae и состоит в сокращении m. teretis minoris, тт. supra- и infraspinati. 3) К о ж н ы е рефлексы характеризуются сокращением мышц под влиянием раздражения, наносимого на соответствующий участок кожи; исследуются а) брюшные рефлексы, б) рефлекс с cremaster'a, в)  ягодичный рефлекс—сокращение m. glutaei maximi при раздражении кожи на ягодицах, г)   подошвенный рефлекс—при раздражении кожи подошвы рукояткой молоточка, спичкой или уколом булавкой стопа и пальцы сгибаются, иногда получается сгибание не только пальцев, а движение всей ноги (защитные рефлексы). 4) Рефлексы со слизистых о б о л о ч е к—конъюнктивальный и корнсаль-ный—вызываются раздражением соединительной оболочки глаза или роговицы каким-нибудь неясным предметом и выражаются смыканием век, сокращением m. orbicularis oculi; нёбный рефлекс—раздражение uvulae вызывает сокращение мышц мягкого нёба и поднятие нёбной занавески; глоточный рефлекс получается при раздражении задней стенки глотки шпателем—получается сокращение констрикторов глотки и рвотное движение; анальный и вульво-анальный рефлексы получаются раздражением 10S4 кожи заднего прохода тупым предметом, после чего сокращается m. sphincter ani, а у женщин одновременно и т. sphincter cunni. 5) Рефлексы глубоких органов: зрачковый рефлекс (см. Зрачковые волокна, рефлексы); рефлексы мочевого пузыря, прямой кишки и полового аппарата. Под влиянием пат. условий рефлексы могут изменяться в сторону повышения или в сторону понижения, что и нужно отметить при исследовании. Значительное повышение рефлекторной возбудимости обусловливает появление т. н. клонусов, чаще всего наблюдается клонус стопы и коленной чашки (способы их вызывания—см. Клонусы). Помимо усиления и понижения нормальных рефлексов наблюдается их извращение или т. н. патологические рефлексы, к ним относятся: сухожильный пальцевой рефлекс (рефлекс Мендель-Бехтерева, Россолимо) кожный рефлекс Бабипского рефлекс Оппенгейма. рефлекс Гордона, рефлекс Шеффера, рефлекс Ред-лиха, рефлекс Бинга, рефлекс Пиотровского; к пат. рефлексам относятся защитные рефлексы (см.), их разновидность—рефлекс Мари и Фуа. При исследовании зрачковых рефлексов обращают внимание на их наличие или отсутствие, живость, равномерность в обоих глазах (см. Зрачковые волокна). Расстройства рефлексов пузыря, прямой кишки выражаются или недержанием мочи и кала или, наоборот, задержкой. Из расстройств полового аппарата надо отметить усиление или ослабление эрекции и т. д. Вегетативная нервная система. Ее двигательная функция проявляется во всех органах, снабженных гладкими мышечными волокнами: в коже она проявляется сокращением мышц волос (arrectores pilorum), грудных сосков и мошонки; состояние^этих мышц исследуется механическим раздражением (проведением твердым предметом по коже), термическим (прикосновением мокрой губкой или чем-нибудь холодным), электрическим (прикосновением фарадической кисточкой); на коже получается выбухание волосяных мешочков—гусиная кожа, пиломоторная реакция; при раздражении соска получается его эрекция, а раздражение мошонки вызывает ее сморщивание. Сердечно-сосудистый аппарат связан'с вазомоторными явлениями, к-рые определяются на основании изучения 1) состояния поверхностных артерий (расширение вен говорит о параличе сосудодвигателей), 2) реакции сосудов на раздражение (механическое раздражение кожи перкуссионным молоточком, к-рое дает незначительное побледнение, быстро переходящее в покраснение—дермографизм; при повышенной вазомоторной раздражительности эта реакция более интенсивна, краснота остается более долго—красный дермографизм; бывает белый). Простое исследование глазом может указать на локализованные сосудодвигательные расстройства, как syncope localis, asphyxia localis, местная артериальная гиперемия; к вазомоторным расстройствам относятся также ненормальное накопление жидкости в коже, в суставах (hydrops articulorum intermittens) и различные сыпи—urticaria, herpes zoster и т. д. Рефлекторные изменения в деятельности сердца исследуются при помощи целого ряда рефлексов и опытов—рефлекс Геринга, опыт Чермака, рефлекс Эрбена, глазо-сердечный рефлекс Апгае-ра, ортостатический и клиностатичеекий рефлексы. Нарушение двигательных функций же- лудка и кишок объективно выявляется при помощи глазо-кишечного рефлекса Дапиелополу и рентгеноскопией, а двигательные расстройства мочевого пузыря—глазо-пузырным рефлексом Дапиелополу (описание рефлексов—см. соотв. слова). Секреторная функция вегетативной системы проявляется функцией многих желез—сальных, потовых, слезной, слюнных, желез жел.-киш. тракта (отделение желудочного сока, секреция слизистых желез кишечника/, секрецией мочи (ишурия, полиурия).—Нарушение трофической функции вегетативной системы проявляется на коже в виде различных ее изменений—атрофия, пигментация,гиперкератозы, образование сыпи, торпидных язв (malum perforans pedis), пролежней; пакостях—в виде остановки в развитии, атрофии, ненормальной ломкости; наблюдается также трофическое изменение суставов—артропатии. Кроме местных расстройств трофшческое влияние вегетативной системы сказывается на составе крови, на нек-рых процессах обмена. Возбудимость той или другой части вегетативной нервной системы помимо клин, проявлений определяется реакцией организма на введение под кожу или в кровь различных фармакологических средств; в наст. время применяется проба на адреналин (местная реакция Леви и общая реакция), на хлористый кальций, пилокарпин и атропин.—Исследование рентген. лучами дает ценные и подчас ничем не заменимые данные; при помощи рентгенографии можно более детально познакомиться с формой черепа, с толщиной черепных костей, с состоянием швов и т. д. Всякие изменения в костях черепа демонстративно фиксируются с помощью рентгенографии. При некоторых заболеваниях головного мозга она может дать опорные пункты для диагностики. Рентгенография позвоночника дает незаменимые данные при всякого рода процессах (травматических, деструктивных, при новообразованиях и т. д.). За последнее время широко применяются исследования нервной системы при помощи метода энцефалографии (см. Энцефалография, Вентрикулография) и метода Сикара с введением в субдуральную полость спинного мозга липиодоля.—Це р е бр о-спи нал ь н ая жидкость. Во многих случаях, если не при всех заболеваниях нервной системы, необходимо проделать исследование церебро-спинальной жидкости (см.). Психическая сфера. Невропатологу приходится прибегать к исследованию психики своих б-ных в целом ряде случаев, где в той или иной мере она бывает затронута одновременно с поражением, соматич. сферы благодаря или процессу в головном мозгу или функциональному расстройству нервной системы во всей ее СОВОКУПНОСТИ (СМ. ниже). К. Кононова. IV. Исследование психики. Врачебное исследование психики по своим методам и самому содержанию исследования существенно отличается от прочих видов врачебного исследования. Оно лишено инструментальных методов исследования и основано на расспросе и наблюдении б-ного. Хотя еще Захарьин (и многие другие выдающиеся интернисты—см. выше) придавал первостепенное значение методу расспроса, однако для интерниста он является до известной степени подсобным—введением к объективному исследованию, а, во-вторых (и это самое существенное и прин- юзе ципиальво важное), в этом расспросе интерниста по существу интересуют формальные сведения о перенесенных заболеваниях и образе жизни в той его части, к-рая могла повлечь те или иные дисфункции организма. Совершенно иначе обстоит дело при психиатрическом исследовании. Здесь метод расспроса—беседы с б-ным—приобретает главенствующее значение и вместе с наблюдением является одним из основных в изучении псих. расстройств. При расспросе обычно должны интересовать те вопросы, к-рые остаются вне поля внимания врача-соматика. На первом плане здесь стоит выявление и изучение динамики развития личности, структура и динамика характера, переживания личности и присущие ей реакции на них, феноменологическое развитие тех или иных патологич. состояний и т. д. При собирании анамнеза в отличие от обычного врачебного исследования основную ценность приобретает объективный анамнез, собранный от близких б-ного, с места работы и пр., в то время как субъективный анамнез зачастую характеризует статус больного, т. к. в ряде случаев вследствие слабоумия, бреда, расстройства памяти, отсутствия критики субъективные сведения приобретают недостаточный характер и выявляют скорее наличие тех или иных нарушений псих, деятельности. В других случаях (расстройство сознания, негативизм и др.) вовсе" нельзя получить какие-либо сведения и даже войти в контакт с б-ным. То же самое относится и к расспросу о жалобах б-ного, к-рые иногда при отсутствии критики к своему болезненному состояни ю (когда б-ной не сознает его и считает себя здоровым) могут вовсе отсутствовать, а в случаях бреда (в частности ипохондрического) извращенно отражать действительные пат. явления. Наряду с клипико-психопатологическим исследованием или вернее в нем самом большое место отводится и соматическому исследованию организма в целом (антропометрия, физический и неврологический статус, эндокринная система, биохимические и серологические исследования). Поскольку психиатрическое исследование основано не на формальном исследовании больного, а заключается в умении наблюдать состояние и поведение б-ного, правильно его анализировать, в умении установить с б-ным контакт, завоевать его доверие, суметь раскрыть психопатологическую картину и критически оценить каждое высказывание б-ного, психиатрическое исследование представляет несомненные трудности. Распадаясь на обычные этапы всякого врачебного исследования (собирание данных наследственности и анамнеза, описание самого статуса), психиатрическое исследование в содерж шни каждого из этих этапов представляет известные отличия. Анализ данных наследственности должен прежде всего выявить качественные особенности всего генеалогического древа пробанда. Психиатрич. изучение данных наследственности долясно выявить не только пат. отяго-. щенность (все случаи псих, и нервных заболеваний в роду, алкоголизма,самоубийств, рака, tbc, артериосклероза и пр.), но и характерологические варианты среди родственников, случаи соц. патологии и пр. Сведения собираются о каждом из родственников (отец—мать, деды—бабки, братья—сестры, дяди—тетки и др.) в отдельности. Целесообразно собирание генет. материала относить к концу исследования. Еще со времен Крафт-Эбинга существуют разнообразные схемы исследования психики. В России такие схемы были составлены еще Корсаковым, а затем Рыбаковым. Обширную схему исследования статуса предложил Крепе-лин в форме опросника, содержащего свыше 150 вопросов. Разумеется, все эти схемы дают лишь общую канву исследования (слепое и однообразное следование им дает скорее отрицательный результат, придавая исследованию механический характер и игнорируя все многообразие каждого индивидуального случая). Составление психиатрической истории б-ни, дающей выпуклое и яркое отражение личности б-ного и его жизни, есть большая синтетическая работа. При собирании анамнеза можно рекомендовать за основу следующую краткую схему. Антенатальный период и раннее развитие. Отставание и задержка в развитии. Припадочные, обморочные состояния в раннем возрасте. Перенесенные травмы. Остановка умственного развития. Дошкольный период. Капризность, раздражительность, .злость, пугливость. Страхи. Навязчивые состояния, тики', заикание. Энурез, сомнамбулизм. Колебания настроения. Лживость. Особенности развития в школьном и пубертатном возрасте, интересы, успеваемость. Интелектуалыгый рост. Утрата или снижение интересов. Обманы восприятия. Головные боли, головокружзния. Половая жизнь (у женщин менструации, беременности), мастурбация, извращения. Экзогенные моменты, их роль, реакции на них. Инфекции. Вен. б-нй. Физ. и псих, травма. Интоксикации. Алкоголизм, похмелье. Курение. Наркотики. Трудовая жизнь. Проф. анамнез. Отношения с коллективом. Возраст обратного развития. Изменения личности в поздние годы. Начало заболевания, его симптомы. Течение заболевания. Тип течения. Характер и длительность приступов. Состояние между приступами. Изменения личности. Наличие дефекта, его характер. Деградация. Отношение к своему болезненному состоянию. Изучение статуса б-ного мы начинаем с наблюдения и оценки внешнего вида и поведения исследуемого. Нередко уже одно то, как б-ной входит в кабинет врача, создаст уже известное впечатление о б-ном (не говоря о резко выраженных случаях кататонии, паркинсонизма и т. п.). Далее мы должны обратить внимание на сохранность ориентировки (как аутопсихической, так и аллопсихической). Эта последняя составляет важнейшую составную часть, позволяющую нам нередко оценить состояние сознания. В случаях нарушения сознания мы будем различать сноподобное, сопорозное, сумеречное, делириозное, аментивное состояние сознания. В случаях формально ясного сознания мы выявляем наличие критики к своему болезненному состоянию, доступность больного. Необходимо выявить также наличие церебральных симптомов (головных болей, головокружений, обмороков, припадков). Далее мы переходим к исследованию эмоциональной сферы: настроение, характер его, устойчивость, колебания, изменения аффективности (возбудимость, тупость, страхи, апатия). Далее мы выявляем наличие бредовых, навязчивых (см. Навязчивые состояния) и сверхценных идей, их характер и содержание, их стойкость. Затем мы изучаем расстройства восприятия, которые находят свое выражение в иллюзиях и галлюцинациях (см.) (слуховых, зрительных, обонятельных, осязательных, общего чувства). Переходим к исследованию состояния инте-лекта (см.). Это последнее исследование производится как на основании непосредственной беседы с б-ными, выявляющей запас представлений и сведений, сохранность школьных сведений, знакомство с основными событиями общественно-политической жизни, так и с помощью вспомогательного экспериментально-психологического исследования, выявляющего комбинаторную способность, способность суждений и пр. Тесно связаны с интелектуаль-ной работоспособностью расстройства внимания и памяти, что относится не столько к собственно интелекту, сколько к его оборудо-ванности. В отношении последней мы различаем нарушение способности запоминания, удержания в памяти тех или иных сведений и способности воспроизведения. При расстройстве памяти мы имеем дело с амнезией (см.) в различных ее видах. В ряде случаев мы встречаем расстройства мышления, в одних (более грубых) случаях—бессвязность, разорванность и т. п., в других—расстройства структуры мышления, что особенно характерно для схизофре-иии (см.). ■ Исследование статуса мы заканчиваем волевой сферой, выявляя активность личности, ее интересы. Вместе с тем мы изучаем психомоторику больного, для чего имеются специальные схемы (Гуревич и Озерецкий). Заканчиваем мы изучение псих, статуса оценкой общей сохранности личности (интелекту-алыгой, эмоциональной и социально-трудовой) и особенностей характера. При исследовании психики,разумеется,необходимо учитывать возрастные особенности психики. Психиатрическое исследование дополняется экспериментально-психологическим. Помимо указанного выше исследования интелекта исследуются память, внимание, мышление, для чего существует ряд специальных методик (см. Россолцмо методы, Бине-Симона метод, Бернштейна, Нечаева и др.). Исследование соматического статуса проводится по общим схемам, причем особое внимание помимо исследования внутренних органов обращается на данные соматоскопии— тип телосложения (обычно по Кречмеру), эндокринную систему, неврологическое и серологическое исследования. Широкое развитие массовых психо-гиг. обследований предъявляет к методике врачебного исследования психики еще более сложные и ответственные требования, чем при обычном клин, психиатрическом исследовании, т. к. мы имеем дело с людьми формально в массе здоровыми, и потому задачей такого психо-гиг. исследования является выявление особенностей личности и характера, улавливание тонких изменений психики и микросимптоматики, позволяющих судить об инициальных явлениях того или иного заболевания. Однако необходимо со всей решительностью предупредить против переоценки значимости отдельных микросимптомов, как это нередко имело место за последние годы. Лишь отчетливые синдромы, взятые при этом в их динамике в свете всего течения заболевания, позволяют определить их клин, значение. Схема исследования при психо-гиг. обследовании сохраняется в основном та же, что и при клиническом, с тем лишь дополнением, что особое внимание обращается на производственную обстановку, проф. анамнез, а при обследованиях в вузах—на интелек- туальную деятельность. Психиатрическое, равно как и психо-гигиеническое исследование, требует от врача аналитико-синтетической способности и умения широкого обобщения и оценки личности во всех ее связях и опосред- СТВОВанИЯХ.                                                 А. Эделыптейн. V. Исследование хирургического б-ного. Исследование, к-рое производит хирург, находится в зависимости от состояния хир. терапии: в те времена, когда еще не были известны обезболивание и антисептика и хирургия ограничивалась почти исключительно вмешательством на поверхности тела и на конечностях, хирург исследовал гл. обр. кости, суставы и покровы тела; медицина вправе была различать тогда исследования внутренних органов как область терапевтов и исследования наружных б-ней как область хирургов. В наст.'время положение хирургии коренным образом изменилось; сейчас нет ни одного органа, который оставался бы недоступным для хирурга; хир. патология охватила все решительно области человеческого тела; ясно, что и исследования свои хирург должен был распространить на все без исключения ткани и органы и т. о. разрушить ту грань, к-рая отделяла область его исследования от исследования терапевта. Хирург стал пользоваться подобно терапевту данными анамнеза, исследованием настоящего состояния, лабораторными анализами, рентгенологическими данными. Хирург стал врачом с общим мед. кругозором, однако полного совпадения деятельности хирурга и терапевта при исследовании б-ного все-таки не произошло, но теперь разница уже не в объекте исследования, как было прежде, а,во-первых, в тех целях, к-рые руководят хирургом и терапевтом при их исследовании, и, во-вторых,в нек-рых технических преимуществах, к-рыми обладает хирург. Остановимся сначала на первой из указанных особенностей. При постановке распознавания в широком смысле (с учетом этиологии, патогенеза, состояния отдельных систем и органов) хирург всегда имеет в виду главный фактор своего лечения, отличающий его от терапевта,—именно оперативное воздействие; помимо общего распознавания исследование его должно всегда ответить на вопросы: будет ли целесообразно оперативное' вмешательство; нет ли для него противопоказаний, и если нет, то где и как сделать разрезы, чтобы иметь хороший доступ. Общее распознавание ведется так, как уже указано в отделе исследования терап. б-ных, специфические же хир. вопросы требуют освещения следующих подробностей: хирурги считают операцию целесообразной тогда, когда она, имея шансы на успех, не тяжелее, не опаснее самого заболевания. Возьмем для примера больного, страдающего раком пищевода; когда опухоль вызывает значительное сужение и пищевод едва пропускает жидкую пищу, то возникает вопрос о наложении желудочного свища, однако не во всех случаях это будет целесообразно, и предварительное клиническое обследование должно выяснить, действительно ли больной голодает, так как в ряде случаев кахексия с полной потерей апетита играет преобладающую роль, и наложение свища только причинит лишние страдания и неудобства безнадежно больному человеку, не принося никакой пользы. Другой пример: апендицит на третт-й-четвертыи день от начала приступа; вмешательство в это время опасно: опо может вызвать распространение юзд 104» перитонита вследствие нарушения только-что образующихся спаек и может вызвать сепсис, если будут потревожены зараженные тромбы в венах; в этих случаях требуется ежедневное внимательное исследование как самого б-ного, так и лабораторные анализы его крови и мочи, для того чтобы воздерживаться от вмешательства пока можно, но и не упустить начала общего перитонита или тяжелой интоксикации, когда необходимо будет срочно произвести операцию. Вопрос о противопоказаниях для операции рождает целый особый ряд исследований; системы органов дыхания, кровообращения и мочевая система обследуются хирургом с точки зрения допустимости той или другой травмы, того или другого вида обезболивания; воспалительные заболевания легких, tbc их побуждают отклонить применение эфира; дегенеративное изменение сердечной мышцы заставит отказаться от хлороформа; низкое кровяное давление— от спинномозговой анестезии; понижение деятельности почек с увеличением остаточного азота крови—от всякого вида общего наркоза; особенно остро стоит вопрос о наркозе при б-ни Базедова; эти б-ные иногда бывают очень чувствительны к наркотикам и гибнут на операционном столе; их смерть относят за счет status thymico-lymphaticus. Поэтому хирургу приходится при исследовании базедовика прибегать ко всем известным способам определения этого состояния, начиная от перкуссии грудины, осмотра корня языка и кончая рентген, снимками, гематологическими анализами, антропологическими измерениями. Есть операции, к-рые вызывают к жизни нек-рые специфические методы предварительного исследования; так напр. операции при желтухах, нередко осложняющиеся послеоперационным тяжелым кровотечением, породили особо точные приборы для определения свертываемости крови (аппараты Лычковского, Ситковского); операция переливания крови ввела в хир. отделения реакцию изогемаглютинации, которую хирургу теперь приходится производить чаще, чем кому-либо из врачей других специальностей. Перед операцией сосудистых аневризм хирургу приходится определять наличие и силу колятерального кровообращения; это заставило выработать специальную методику исследования коляте-ралей (Короткое), дотоле неизвестную и отличающуюся особой точностью. Наконец вопрос технического порядка о выборе места и направлении разреза требует особой детализации распознавания: недостаточно напр. знать, что у больного имеется нарыв в легком, нужно еще установить, к какой части грудной клетки он ближе, т. е. откуда выгоднее подойти к нему; затем для хирурга актуальное значение имеет состояние плевры в этой области: если плевра свободна, то операция скорее поведется в два приема, если плевра легкого сращена с пристеночной плеврой, то вскрытие гнойника возможно делать сразу. Еще пример: желчнокаменная б-нь; хирургу мало знать, что в желчных путях имеется камень; ему надо выяснить точнее, где лежит этот камень, и обычно, идя по разработанному хирургами плану исследования, удается установить, имеется ли камень только в пузыре или же также в желчном протоке, подвижен ли он и в каком состоянии находится функция печени. Второй особенностью хир. исследования является то, что хирург имеет некоторые технические преимущества перед терапевтом: именно он шире пользуется пробными проколами, в его власти пробные разрезы и биопсии. Проколы для определения наличия жидкости и ее характера производятся для получения спинномозговой жидкости, больших количеств крови, асцита и эксудатов из полости плевры, перикарда, суставов, оболочек яичка. Столь же важное, подчас решающее значение имеют биопсии; к ним прибегают в случаях неясного характера изъязвлений на губах, языке, шейке матки, прямой кишке, а также нек-рых глубжележащих опухолей; нередко гист. исследование кусочка опухоли или лимф, железы приходится делать во время производства операции; в этих случаях ответ лаборатории подсказывает хи-РУРГУ решение вопроса о характере опухоли и о принятии соответствующего плана дальнейшей операции. Наконец наиболее героическим средством, имеющимся в распоряжении хирурга для распознавания в самых трудных случаях, являются пробные разрезы; чаще всего прибегают к разрезам брюшной стенки для осмотра брюшной полости; в исключительно редких случаях—к разрезам поясничной области для осмотра состояния почки. Пробные разрезы конечно должны применяться лишь в исключительных случаях, т. к. в сравнении с другими методами исследования они представляются значительно более опасными, для больного; но, с другой стороны, надо помнить, что каждая вообще операция начинается с осмотра раскрытой области и является т. о. последним звеном предварительного исследования хирурга. В случаях неотложных хир: заболеваний исследование б-ных сокращается до минимальных пределов; здесь приходится часто ограничиваться очень общим клип, распознаванием вроде «внутреннего кровотечения» или «кишечной непроходимости», и уже во время производства операции обследование той или другой области выясняет подробности и диктует дальнейший план операции. Среди хир. больных в особую группу выделяются случаи травматические и случаи острых воспалительных заболеваний; с точки зрения исследования они представляют ту особенность, что при них необходимо начинать исследование с настоящего состояния, а не с анамнеза, как это принято обычно; тогда исследование скорее приводит к цели. В хронологическом отношении исследование хир. б-ного распадается на три части: доопера-ционное, послеоперационное и исследование отдаленных результатов. Все ранее изложенное относится гл. обр. к предварительному исследованию; послеоперационное течение с целым рядом возможных осложнений (кровотечение, инфекция, тромбозы, эмболии, ослабление сердечной деятельности) рождает группу специфических исследований, из которых после клин. обследования у постели б-ного на первом месте стоит исследование крови, а затем мочи. Эти исследования разработаны хирургами с особой тщательностью. Третью часть исследования хир. б-ных доставляют отдаленные результаты; чаще всего здесь приходится пользоваться анкетным материалом, письменными сведениями, присылаемыми больными, и реже непосредственным исследованием оперированного, хотя это последнее исследование является наиболее ценным.                                         м. Егоров. VІ. Исследование женщины. Специальное исследование беременной женщины и специальное гинекологическое исследование см. Акушерское исследование, Гинеколо-гическое исследование. Здесь будут даны некоторые, чисто методического характера данные, к-рые должны учитываться каждым практическим врачом, не говоря уже о специалисте акушере-гинекологе, при исследовании больной женщины. Эти данные, обусловливающие специальный подход при исследовании больной женщины, имеют особое значение при заболеваниях, относящихся к так наз. пограничным областям. Главные отправные моменты при исследовании больной женщины (в конечном счете это будут и основные предпосылки для этиологического распознавания того или иного заболевания) связаны с особенностями физ. и псих, склада женского организма и прежде всего с различными периодами ее половой жизни. Как мы знаем, вся соматическая сфера и псих, жизнь женщины интимно увязаны с ее сексуальной сферой. Отсюда течение и интенсивность всех физиологических и патологических процессов будут разными в зависимости от того, в какой момент половой жизни мы будем исследовать больную женщину. В этом отношении для практических целей полезно иметь в виду следующие три периода сексуальной жизни женщины: 1) до полового созревания и развития, 2) .полного полового развития и 3) менопаузы. Между первым и вторым периодами имеется еще промежуточный, или переходный период — время наступления первой менструации (menarche), момент, особо важный для всяких процессов, женского организма; такой же период или, как его называют, «критический возраст» (климактерий), отделяет второй период от.третьего. При исследовании женщины в первом периоде, до наступления половой зрелости [мы исключаем индиферент-ный период (Десуар) ребенка], каждый врач, учитывая физиол. особенности женщины, должен прежде всего учитывать то, что он имеет дело с еще не сформировавшейся в физиологическом отношении женщиной. При оценке болезненных явлений у такого субъекта тот же врач должен помнить далее о том, что единственным эндокринным аппаратом яичника, по современным воззрениям играющим исключительно важную роль в этом периоде женщины, является его фоликулярный аппарат совместно с интерстициалыюй железой. При учете пат. состояний у женщины до периода ее созревания следует всегда помнить о том, что в этом периоде в патологии женской половой сферы инфекция не играет такой роли, как в последующих периодах, и, наоборот,—здесь особенно часто встречаются заболевания, относящиеся к группе пороков развития (инфантилизм, asthenia universalis congenita, астенический инфантилизм типа Mathes'a и др.), а также те пат. процессы, к-рые связаны с общими заболеваниями всего организма. Первый период довольно резко отделяется от второго моментом наступления первой менструации (menarche). Как первый толчок к появлению старости исходит от половой железы, так и наступление периода полового созревания обусловливается ею же. Исследуя больную женщину в этом периоде, врач поступит правильно, если уточнит все детали появления первого кровотечения из половых органов девушки. Этот момент нередко является исходным пунктом для многих, особенно псих, заболеваний женщины. Никогда не надо забывать, что в этом периоде иногда наблюдается небольшое увеличение щитовидной железы, причем этот так называемый зоб полового созревания не следует считать чем-то патологическим, а скорее относить его к разряду сопутствующих периоду menarche физиол. явлений. Наступление менструации, характер первых менструальных. циклов, сила и интенсивность менструального кровотечения во многих случаях дадут ключ к пониманию целого ряда конституциональных особенностей исследуемой больной женщины. Уже здесь могут быть выявлены черты инфантилизма, астенического habitus'а и пр. Преждевременное наступление менструации (menstru-atio ргаесох) даст повод врачу подумать о наличии пат. изменений в шишковидной мозговой железе (тератомы) или в самом яичнике-(саркома, кистомы), наличие гирсутизма (преждевременное обильное развитие волос на наружных половых частях, в подмышечных впадинах, сильное развитие мышц, слабый рост половых органов)          особой формы раннего полового развития заставляет фиксировать внимание исследующего врача на надпочечниках (опухоли) и т. д. После menarche наступает период полового созревания женщины. В среднем он продолжается около30 лет (15—45 лет). В. Ф. Снегирев, опять-таки в целях облегчения обследования больной женщины, советовал делить указанный отрезок времени на три периода: подготовительный (15—25 лет),когда еще не все специфические функции женского организма (особенно coitus) достигают кульминационного пункта. развития, период полного расцвета половой жизни женщины (25—35 лет), когда все физиол. процессы достигают acme своего развития, и наконец третий период (35—45 лет)—период наибольшего спокойствия, постоянства и устойчивости половой сферы женщины. Окончательно женщина сформировывается только во втором периоде (25—35 лет). Исследующему врачу особенно важно помнить, что только к этому времени все физиол. процессы женского организма получают, в смысле правильной бесперебойной фнкц. деятельности, окончательное завершение; овуляция, менструация, coitus, родовая функция и пр.—все это связано в одно целое. Внутрисекреторная деятельность яичника здесь выражена наиболее явственно. Врач, производя всестороннее исследование больной женщины, должен учитывать, что в этом периоде расцвета половой жизни женщины, наряду с фоликулярным аппаратом и интерстициальной железой, доминирующую роль начинают играть зреющий фоликул и желтое тело (менструальное и желтое тело беременности). Их работа в связи с деятельностью других внутрисекреторных органов приобретает, особенно при пат. условиях, сложный, иногда чрезвычайно запутанный характер, создавая тем самым для исследующего. больную женщину врача трудную задачу в: смысле этиологического распознавания того. или иного заболевания. В этом отношении полезно помнить приблизительную схему взаимоотношений между половой железой и ее содружественным и инкреторным аппаратом, с одной стороны, и внутрисекреторными органами, работающими на положении антагонистов,— с другой. На одном полюсе здесь стоят яичники, передняя доля гипофиза, паращитовидные железы и корковый слой надпочечников (со- дружественная инкреторная группа), а на противоположном—щитовидная железа с ее компонентами—хромаффинной системой, задней долей гипофиза и грудными железами. При наличии у женщины фнкц. заболеваний (функциональные аномалии маточного и яичникового цикла, напр. геморагические метропатии типа Шредера, секреторные расстройства, аномалии полового характера, эссенциальный зуд и пр.) приведенная схема дает в руки исследующего врача известную путеводную нить, позволяющую ему разбираться иногда в довольно запутанных пат. случаях. Далее, обследуя больную женщину в периоде расцвета ее поло-бой жизни, врач, с какой бы формой заболевания он ни имел дело, всегда должен помнить о том, что в этом периоде все явления в женском организме протекают под знаком циклических, имеющих определенный ритм моментов, к-рые клинически выражаются в виде овариально-маточного цикла. Никогда не следует при этом забывать, что в разные фазы овариально-ма-точного цикла весь организм женщины живет по-разному. Все жизненные функции организма воспринимают рефлекторно те волны, которые возникают в яичнике. Menses—это процесс всего ■организма, причем на высоте волны, в фазе ее усиления (предменструальный период), учащается пульс, повышается кровяное давление, повышается процентное содержание гемоглобина-в крови, увеличивается число красных и белых телец, увеличивается емкость легких, изменяется обмен и т. д. В нисходящей фазе волны (начало менструального кровотечения, фаза десквамации и регенерации) наблюдается обратное явление: напряженность жизненных процессов сравнительно быстро падает, чтобы через нек-рое время снова волнообразно нарастать. Каждый врач, какой бы специальности он ни был, исследуя больную женщину, непременно должен учесть все изменения, связанные с этими волнообразными физиологическими колебаниями. Также не должен игнорироваться при исследовании женщин момент, касающийся их интимной половой жизни (coitus). Здесь очень часто кроется причина заболевания или по крайней мере один из его стимулирующих этиологических агентов. Если менструация является актом жизни всего организма женщины, то тем более это следует иметь в виду в отношении беременности. Беременность действительно есть функция всего организма (Репрев). Отсюда все пат. процессы, связанные с беременностью или менструацией, а также и все заболевания, наблюдаемые в течение последних, должны получить со стороны исследующего врача широкое распространительное толкование. Патологические явления в периоде полового расцвета женщины протекают особенно интенсивно и типично. Если, как мы видели, до начала половой зрелости в патологии женской половой сферы инфекция играла не первую роль, то в период половой зрелости первое место занимают именно инфекционные воспалительные процессы (септические, гоноройные, колибацилярные). Как на особенность женского организма, к-рую должен учитывать исследующий врач, следует указать на те многообразные отраженные явления, к-рыми отвечает этот организм на различные пат. процессы. Рефлекторные боли, задевающие организм женщины в целом, должны составлять предмет особо настойчивого обсле- дования со стороны врача. Здесь достаточно напомнить о т. н. dysmenorrhoea nasalis (половые точки Fliess 'а на середине нижней носовой раковины), об отраженных болях при наличии абдоминальной и тазовой плеторы (т. н. плеторические боли, по Снегиреву, получающиеся при надавливании пальцем в точке, расположенной на два пальца' ниже пупка по белой линии), о болезненных точках, характеризующих синдром endom'etritis dolorosa, по Снегиреву (пять болевых точек: 1) около crista ilii на середине ее наружной поверхности; 2) около внутреннего края передней верхней ости подвздошной кости; 3) в области tuberculi pubici; 4) на поперечный палец выше и несколько кнаружи от третьей и. 5) на внутренней поверхности бедра немного ниже паховой складки), и т. д. Альперин рекомендует, обследуя больную женщину, руководствоваться отраженными болями, получающимися при надавливании пальцем на область солнечного сплетения (выступ Ьд—ш позвонка). При наличии воспалительных процессов в органах малого таза получают рефлекторную боль в подложечной области (эндометрит) или в области пупка (периметрит), иногда в области спины и поясницы (метриты, наличие венозной гиперемии), в паховой области (аднекситы) и т. д. Если при давлении на поясничное сплетение отраженных болей не получается, то, по данным Альпе-рина, воспалительных процессов в пределах малого таза не имеется.—При учете различных жалоб со стороны исследуемой больной врач поступит правильно, если концентрирует также свое внимание на истерии, к-рая так часто осложняет различные заболевания женской половой сферы. Наконец следует еще упомянуть о той группе заболеваний, к-рым присваивается собирательное название—«острый живот» (остро развивающиеся, носящие характер катастроф заболевания различных органов брюшной полости). Фиксируя внимание на половой сфере, врач никогда не должен также забывать о внематочной беременности, о перекручивании ножки яичниковой кисты, об инкарцерации беременной, загнутой кзади матки и пр. За периодом расцвета половой жизни женщины идет промежуточный, т. н. климактерический период, когда происходит постепенное свертывание всех физиол. процессов организма. При обследовании женщин в этом периоде врач должен всегда помнить и хорошо знать все проявления т. н. климактерического симпто-мокомплекса, к-рый в смягченной форме напоминает Базедову б-нь (берет перевес антагонистическая группа инкреторных желез с развязыванием и растормаживанием симпат. нервной системы). Из новообразований, играющих первенствующую роль в этом периоде, имеют значение гл. обр. злокачественные новообразования, особенно рак. Во время наступившей в дальнейшем менопаузы и старости больная женщина в смысле исследования мало чем отличается ОТ бОЛЬНОГО МУЖЧИНЫ. М. Малиновский. VІІ. Исследование ребенка. Исследование ребенка старшего возраста мало чем отличается от исследования взрослого, но у маленьких детей, особенно у грудных, оно приобретает целый ряд отличий и особенностей. Маленький ребенок не в состоянии дать субъективных сведений о заболевании или дает их в неясной, ненадежной форме. Он очень часто затрудняет исследование плачем и сопротивлением. Сведения, касающиеся жалоб и анамнестических данных, получаются в отношении маленького ребенка косвенно от родителей или лиц, ухаживающих за ребенком, и многое здесь окрашивается субъективизмом. Затруднено у маленьких детей собирание некоторых выделений для исследования: мочи, кала, мокроты и т. п. Все это создает много трудностей при исследовании ребенка. Кроме того надо иметь в виду, что данные исследования приходится у ребенка трактовать иначе, чем это делается в отношении взрослого. Это зависит, во-первых, от того, что у маленьких детей мы встречаемся с более резкими общими реакциями как при нек-рых чисто местных заболеваниях, так особенно при инфекциях, реакциями, наводящими исследователя на ложный путь: таковы напр. судороги в начале любого инфекционного заболевания у спазмофиликов или напр. острые жел.-киш. явления при местном заболевании носоглотки и инфекциях "и т. д.; во-вторых, от того, что выводы, получаемые в результате исследования, весьма часто приходится трактовать различно в зависимости от возраста ребенка, состояния питания и т. д. Например звук разбитого горшка при перкуссии грудной клетки ребенка первых месяцев жизни и старшего ребенка имеет совершенно различное значение; точно так же придется трактовать различно t° у нормотрофиков и атрофиков и мн. др. Удачное проведение исследования у ребенка (особенно маленького) в значительной степени зависит от умелого подхода к ребенку и к его матери. Вообще не следует сразу начинать с исследования ребенка; необходимая для исследования благоприятная обстановка может создаться лишь постепенно, когда ребенок привыкает к новому лицу. Лучше всего начать с расспроса матери или лиц, ухаживающих за ребенком. Полезно дать матери возможность высказать врачу все, что она хочет, т. к. это поможет в дальнейшем: высказавшись, мать будет спокойнее. В дальнейшем же выгоднее, как советуют некоторые авторы (Филатов), поставить матери ряд систематических вопросов о заболевании и изменениях в функциях различных систем и органов, а затем предложить матеррг дополнить то, что по ее мнению не было освещено. После опроса о возрасте ребенка приступают к выяснению жалоб (когда заболел, какие явления вначале, какие присоединились). Собирание анамнеза—одна из важнейших частей исследования ребенка—часто затруднено тем, что все сообщаемое о ребенке матерью или окружающими основано не на фактах, а на произвольном их толковании. Надо знать кроме того, что у старших детей, к-рые способны сами сообщать о себе, собирание правильных анамнестических сведений может быть' затруднено симуляцией (напр. школьник, не желающий учиться) или, наоборот, замалчиванием болезненных явлений (например при боязни лечения, нежелании оставаться в постели и т. д.). Анамнез (см.) должен собираться по общим правилам с обращением особого внимания на данные наследственности. Переходя к данному ребенку, спрашивают, к-рый он по счету, где именно и в каком месяце родился, доношен или нет; далее выясняют характер родов, течение послеродового периода, б-ни новорожденного и характер развития ребенка до данного заболевания: как нарастал в весе, когда стал держать головку, сидеть, стоять, ходить; также начало появления зубов, речи, развитие двигательных умений и психики. Крайне важйо выяснить при этом (особенно для маленьких детей) «анамнез вскармливания»: вскармливался ли ребенок грудью, с какими промежутками, как сосет (спокойно или часто отрываясь), как себя ведет в промелгутках между кормлениями и т. д. Количество грудного молока нельзя установить расспросом; оно устанавливается иногда путем исследования груди кормящей, а точнее всего—взвешиванием ребенка до и после кормления, или косвенным путем: прибавкой веса и числом мочеиспусканий. Далее устанавливается момент начала прикорма, характер его и результаты; момент перехода на искусственное вскармливание, порядок, регулярность кормлении, размер каждой порции, обычное меню и т. д. Обращают внимание на наличие перекорма или недокорма, а также на то, как ребенок переносит ту или другую пищу. Данные относительно конституциональных особенностей ребенка, поскольку они не выяснились из ознакомления с конституциональными особенностями родителей, получают, поставив вопросы о реакции ребенка на пищу, на инфекцию и на внешнюю среду и о тех или иных проявлениях конституциональных аномалий в течение развития. Наконец осведомляются о роде перенесенных заболеваний, об их длительности и как ребенок их переносил. Весьма важно знать, болол ли ребенок инфекционными б-нями и не было ли произведено впрыскивание сывороток или вакцинации. Переходя к ближайшему анамнезу данного заболевания, выясняют, когда и как оно началось и каково его течение; далее следует постановка вопросов по системам и органам. Очень важно получить от матери записи температуры и нарисовать кривую; очень полезно, если мать оставляет для врача образцы различных выделений и отделений (мочу, мокроту, пеленки с испражнениями). Толково собранный анамнез еще до исследования ребенка может многое дать для понимания б-ни и во всяком случае выяснить руководящие пути для диагностики. Не меньшее однако значение имеет и такой метод, как наблюдение б-ного. Необходимо не испугать, не встревожить ребенка, не следует ни трогать его, ни раздевать, лучше всего, чтобы ребенок не замечал, что за ним наблюдают. Если он спит, будить его не следует. Наблюдение может быть отчасти проведено уже во время расспроса. Обращают при этом внимание на положение ребенка в кровати, на его настроение и самочувствие; попутно можно отметить часто множество симптомов, которые, будучи слабо выраженными, могли бы остаться незамеченными во время непосредственного исследования при плаче, беспокойстве и пр.: напр. легкий парез лицевого нерва, легкие степени ригидности затылка или конечностей, учащение дыхания, напряжение родничка и мн. др. Если ребенок беспокоен, плачет, то следует использовать и слуховые впечатления: характер крика, кашля, дыхания может объяснить многое.—• Переходя теперь к непосредственному исследованию, нужно опять-таки постараться не нарушать спокойствия ребенка. Исследование никогда не следует начинать с насилия—заставить крепко держать ребенка и т. д.; это надо оставить на крайний случай; удается часто, обратись к самостоя- тельности ребенка («сделай сам»!), достигнуть того, что он сам разденется, поднимет руки, покажет язык и пр. Следует также не обманывать ребенка, а предупреждать, что хотят сделать. Ребенка от 1 до 3 лет лучше всего осматривать на руках у матери. Ребенок должен быть совершенно обнажен, иначе при исследовании можно пропустить много существенного. Необходимо вымыть перед началом и после исследования руки и инструменты. Важно также позаботиться о хорошем освещении. Исследование больного ребенка ведется по общим правилам (см. выше—исследование больного). Необходимо лишь отметить, что у маленьких детей перкуссия органов грудной клетки сопряжена с некоторыми трудностями, поэтому не следует перкутировать в положении на животе или на боку, а только лишь в сидячем, с симметрически поддерживаемыми руками. Перкуссия должна быть по тем же соображениям слабой.При аускультации характер дыхания также может меняться от упомянутых выше причин, почему следует аускультировать в том же положении, как при перкуссии. Удобнее всего применять фонэндоскоп (без мембраны) типа Филатова с резиновыми трубками для утей. Однако можно выслушивать и обычным стетоскопом или прямо ухом. При исследовании органов брюшной полости не следует забывать исследовать области ani и грыжевых отверстий. Ощупывание печени и селезенки производят очень осторожно, отнюдь не преодолевая резкими движениями сопротивления брюшной стенки. При исследовании селезенки выгоднее иногда, вдавив несколько пальцы в брюшную стенку, ждать, пока селезенка сама при вдохе не коснется пальцев. Далее исследуют мочеполовую систему и органы чувств. Определение болезненности ушей при давлении на tragus производится обычно при исследовании черепа, однако этот метод не всегда надежен; для суждения о состоянии барабанной перепонки необходимо исследование зеркалом. Исследование нервной системы ребенка производится по той же схеме, как и взрослого, но приходится индивидуализировать подход к ребенку соответственно возрасту, кроме того надо учитывать при исследовании нек-рые психофизические особенности детского возраста в связи с анат. данными; в момент рождения ребенка развитие его нервной системы еще не вполне закончено—нек-рые отделы уже вполне развиты и готовы к деятельности, другие же находятся в периоде развития и не могут еще служить основой для психофизических отправлений. Неполноценность организма ребенка вследствие недоконченного развития сказывается при исследовании в выявлении тех или иных признаков—нек-рые из симптомов, существующие у нормального взрослого человека, у них или вовсе не вызываются или получаются в извращенном виде (повышены или понижены), другие же симптомы, появляющиеся у взрослого только при пат. условиях, у ребенка очень хорошо выражены. Со всеми этими особенностями необходимо быть знакомым, чтобы учитывать их при анализе полученных данных для постановки диагноза. Обращают внимание на общие мозговые явления (возбуждение, сонливость и др.), на состояние центральной и периферической нервной системы (судороги, параличи, контрактуры и т. д.), на менингеальные симптомы и на рефлекторную сферу (рефлексы кожные, брюшные, cremaster'a, сухожильные рефлексы, зрачковый, корнеальный). О состоянии вегетативной нервной системы судят по состоянию зрачков, по инъекции сосудов глазного яблока, по то* нусу Мюллеровой мышцы, по потоотделению, симптому гусиной колеи, феномену Ашнера, по характеру дермографизма и т. д. При исследовании нервной системы у детей следует принимать во внимание ее особенности, свойственные детскому возрасту, например ряд рефлексов, патологических для взрослого, в грудном возрасте представляет нормальное явление. Исследование зева и глотки, как самая неприятная и возбуждающая ребенка манипуляция, переносится на конец. Для исследования зева у маленького ребенка предлагают кому-либо взять его на руки и, поставив ногу на стул, посадить ребенка на колено, придерживая его за ручки, другому лицу необходимо хорошо удерживать головку, стоя сзади. При этом исследовании также не рекомендуется без крайней необходимости делать насилие, а желательно уговорить ребенка раскрыть рот и уже тогда быстро осмотреть язык и при помощи шпателя или ложки обследовать слизистую щек, нёбо, зев и носоглотку. Исследование надо производить около окна. У более старших детей возмояшо производство почти всех инструментальных .исследований, к-рые производятся у взрослых (исследование кровяного давления, сфигмография,' электрокардиография, исследование электровозбудимости, рентгенография, исследование чувствительности и вегетативных рефлексов, ляринго-, эзоф:iro- и бронхоскопия, энцефалография, исследование дна глаза). У маленьких детей до 1 года многие из этих методов весьма затруднены. Весьма широко практикуются и у детей методы исследования крови, взятие желудочного сока (катетером), дуоденального сока, плевральная, люмбальная и субокцшштальная пункции. У грудных детей— пункция желудочков. Взятие крови из вены производится у.грудных детей из вены шеи или из синуса. Применимы также у более старших детей методы функциональной диагностики; напр. водяная и сухоядная пробы мочи, проба Видаля, фармакологическое исследование вегетативной нервной системы. Крайне важны измерения роста, головы и груди и взвешивание ребенка.                                       а. соколов. VІІІ. Исследование полости рта и зубов. Одонто-стоматологическое исследование распространяется на органы и ткани полости рта, а именно: челюсти с их альвеолярными отростками и зубами, язык, слизистую рта и десен, твердое и мягкое нёбо, Гайморову полость. Исследование б-ного начинается с расспроса, дающего указание на локализацию процесса и нередко на этиологию заболевания. Например убыль твердой субстанции зубов эндогенного или экзогенного происхождения; гангрена пульпы зуба как результат воспаления или травмы; гингивит меркуриальный или катаральный и т. д. При помощи расспроса устанавливаются также время начала и течение б-ни; сопровождающие субъективные симптомы, что имеет диагностическую ценность для направления хода исследования в сторону установления острого или хрон. процесса, доброкачественной или злокачественной опухоли, того или иного характера язвы и т. д.—Наружный осмотр начинается с лицевой, подчелюстной и подбородочной области при помощи невоору- женного глаза. Сглаженная носогубная складка, асимметрия лица, шеи могут давать указание на наличие эксудативного процесса или опухоли в области челюстных отростков.—-Клин, обследование полости рта требует специальной обстановки. Во время исследования голова б-ного устанавливается неподвижно в специальном кресле. Необходим хороший источник света. Для осмотра хорошо доступных отделов (губ, передней части языка, десен, твердого и мягкого неба, передних зубов и отчасти слизистой рта) достаточен рассеянный дневной свет. Для осмотра же напр. кариозных полостей зубов необходим более яркий, солнечный или искусственный свет лобного, стоячего или висячего рефлектора. Для менее доступных невооруженному глазу отделов необходимо пользоваться зубным зеркалом, концентрирующим лучи источника света и отображающим исследуемый участок. — Целый ряд заболеваний определяется значительно точнее путем осязания (ощупывания), нежели глазом. Сюда относится определение наличия опухоли, уплотнения, отечности, состояния подчелюстных и др. лимф, желез и т. п. Помимо зеркала в набор инструментов для исследования входят зубной пинцет, зубной и пуговчатый зонды, экскаватор, шприц для воды, тупые и плоские крючки для оттягивания губ.—Острым зондом отыскиваются скрыто лежащие кариозные полости, определяется степень чувствительности дентина, наличие вскрытого рога пульпы, входа в каналы, наличие и глубина пиорейных карманов; тупым пугов1 чатым зондом—направление свищевого хода, наличие секвестра и т. п.—При помощи экскаватора и зонда определяется степень размягчения дентина и его чувствительность. Перкутируя по зубу твердым инструментом (ручкой зонда, зеркала или пинцета), определяют состояние корневой оболочки зуба. Наличие боли указывает на воспалительный процесс в области перицемента. Термическое исследование—при помощи струи холодной воды, горячего'воздуха, выдуваемого из нагретого пустера, нагретой гуттаперчи — имеет значение для уточнения характера заболевания пульпы зуба. Реакция на холод, притом резкая и длительная, указывает на воспалительное состояние пульпы, отсутствие реакции на термическое раздражение наблюдается при гангрене пульпы. Исследование зубов посредством индуктивно готок а, получаемого при помощи специальных приборов (пантостата, аппаратов Шредера, Шпамера, распределительной доски). При этом предьарительно по равноценному здоровому зубу устанавливается сила тока, при котором- наступает чувствительность в зубе у данного субъекта. Только после этого исследуют подозрительный зуб, помещая один из электродов на испытуемом зубе, а другой на руке. Следует иметь в виду, что эмаль является худшим проводником, нежели дентин. Это следует учесть при обследовании напр. клыка, имеющего значительный эмалевый покров, или при наличии стертых поверхностей зубов. Зубы депульпированные и с омертвевшей пульпой не реагируют на средней силы ток; с хронически воспаленной пульпой реагируют ниже нормы, с остро воспаленной дают повышенную реакцию. Рентгеновское исследование в области одонто-стоматологии приобрело не меньшее значение, чем в других отделах медицины. С помощью рентгена определяется 1) состояние корней (переломы, перфорации); 2) состояние периапикальных тканей (гранулемы, кисгы); 3) скрытые кариозные полости в зубах (на ап-роксимальных поверхностях и при недоходя-щих до десны искусственных коронках); 4) инородные тела в каналах корней (обломанные иг- ■ лы, штифты); 5) конкременты и дентикли в пульпе; 6) ретенированные зубы, аномалийные корни и корни, оставленные в результате неудачной экстракции зуба; 7) состояние альвеол (при альвеолярной пиорее и др. атрофических процессах) и вообще состояние челюстных костей; 8) переломы и инородные тела ячеистого отростка и вообще челюсти: 9) взаимоотношение между зубами и Гайморовой полостью; 10) состояние Гайморовой полости; 11) расположение внутричелюстного канала и подбородочного отверстия; 12) опухоли челюстей и т. п.—Б актериоскопкческое исследование имеет значение в случае подозрения на актиномикоз, туб. язву, язвенный стоматит, для установления характера гноя при альвеолярной пиорее.—■ П а т.-а н а т. исследование широко применяется как с целью установления диагноза (биопсия), так и проверки, контроля его после оперативного вмешательства. Кроме специального исследования полости рта часто бывает необходимо также и исследование общего состояния здоровья по органам и системам. Так, при альвеолярной пиорее необходимо исследовать состояние обмена веществ. При невральгиях п. trigem.—общее состояние нервной системы. При наличии туб. язвы—состояние легких. При некоторых формах афтозного стоматита, при foetor ex ore-состояние жел.-киш. тракта и т. д. Множественный кариес зубов также должен направлять мысль врача на изучение общего состояния б-ного. Насколько важно состояние полости рта в связи с другими общими состояниями, видно из новейшего учения об оральном генезе хрониосепсиса (oral sepsis) американских авторов (см. Хрониосепсие).                          я. Пеккер. ІX. Исследование глазного больного. Исследование глазных б-ных должно быть строго методичным. Общий осмотр больного и критически собранный анамнез также могут дать нек-рые точки опоры для последующих заключений. Субъективные жалобы б-ного в момент исследования иногда также могут быть характерными для определенного заболевания, иногда же общи для многих заболеваний. Объективное исследование глаз начинается с наружного исследования век: их формы, положения, рефлекторных движений, состояния кожи, мышц, хряща век, свободных краев их, ресниц, наконец глазной щели, образуемой веками. Б-ной сидит при этом исследовании лицом к свету против врача. Затем, заставляя б-ного смотреть кверху и оттягивая пальцем нижнее веко книзу, осматривают конъюнктиву нижнего века и нижнюю переходную складку. Для осмотра конъюнктивы верхнего века заставляют 1 б-ного смотреть книзу, захватывают край века и ресницы указательным и большим пальцами одной руки, оттягивают веко вниз, прикладывают указательный (можно и большой) палец другой руки выше верхнего края хряща и выворачивают на этом пальце, как на шарнире, веко кверху. Вместо пальца иногда, особенно у детей, приходится применять какую-либо палочку, На конъюнктиве должны быть отмечены ее цвет (гиперемия), прозрачность, толщина (отек, инфильтрация), поверхность (зерна, сосочки), отделяемое, налеты. Для детального осмотра верхней переходной складки иногда (инородные тела) приходится после кокаини-зации поднимать вывернутое веко палочкой или пинцетом. Одновременно с конъюнктивой необходимо исследовать и состояние слезных путей: слезных точек (сужение, отставание их от глазного яблока, инородные тела в них), слезных канальцев (утолщение и конкременты в них) и особенно слезного мешка (скопление катарального отделяемого, эктазии), надавливая пальцем на область слезной ямки. При подозрении на сужение слезных путей при упорном слезотечении—-проба с промыванием их через слезные канальцы шприцем Анеля (см. Анеля шприц), вкапыванием 1%-ного раствора флюоресцина или осторожным зондированием. При осмотре конъюнктивы склеры и самой склеры обращают главное внимание на характер гиперемии, различая конъ-юнктивальную, перикорнеальную, склеральную гиперемию и застойную гиперемию и извитость сосудов при глаукоме. При исследовании роговицы можно пользоваться и простым осмотром при дневном освещении, но более тонкие изменения отмечаются лишь при боковом освещении в темной комнате, при концентрировании с помощью лупы (около 20 диоптрий) на роговице лучей света от лампы, поставленной несколько спереди и сбоку от лица б-ного. Для исследования деталей освещенного места пользуются простой лупой, бинокулярной лупой или роговичным микроскопом Чапского-Цейса. Дальнейшее развитие боковое освещение получило в сконструированной в новейшее время т. н. щелевой лампе по Гульстранду, где может быть получено .увеличение больше чем в 100 раз и где удается не только видеть, но и локализовать в различных слоях роговицы целый ряд тонких гист. изменений. При исследовании роговицы отмечаются: изменение величины и формы ее (mi-crocornea, уплощение, кератоконус, керато-глобус, стафилемы), поверхности (изъязвления), прозрачности (инфильтраты, рубцы), наличие сосудов и характер их (поверхностные сосуды как продолжение сосудов конъюнктивы и глубокие, выходящие в лимбе склеры), изменения чувствительности. Для исследования формы и зеркальности роговицы пользуются иногда т. н. кератоскопом Placido. После роговицы исследуется с помощью простого осмотра, или лучше всего с боковым освещением, передняя камера, в к-рой отмечается глубина ее (уменьшение, увеличение, неравномерность глубины), состояние водянистой влаги (помутнения, гипопион, гифема, отложения на задней поверхности роговицы— преципитаты). С помощью тех же методов исследуется далее и радужная о б о л о ч -к а, причем отмечаются изменения ее рисунка (стушеванность его), цвета (гиперемия, эк-судация, сидероз), объема (отек, инфильтрация, узелки, дефекты), положения (смещения кпереди при. сращениях с роговицей и кзади при отсутствии хрусталика), подвижности (дрожание при движении глаза), а также изменения зрачкового края при сращениях с капсулой хрусталика и изменения области самого зрачка в смысле закрытия его эксудатом. Одновременно исследуется состояние самих зрачков, лучше всего в темной комнате-при боковом освещении: их положение, форма, величина, неравномерность обоих зрачков и реакции их на свет, аккомодация с конвергенцией, сочувственная реакция. Наличие в глазу хрусталика устанавливается т. н. фигурами Пуркинье, т. е. отраженными изображениями источника света на передней и задней поверхности линзы. Помещая впереди глаза какой-либо слабый источник света, напр. свечу, мы получаем два прямых зеркальных изображения—от поверхности роговицы и передней поверхности хрусталика и одно обратное—от задней поверхности линзы. С боковым освещением устанавливается наличие помутнений в передних слоях хрусталика и характер таких помутнений, но здесь к боковому освещению должно присоединиться исследование в проходящем свете, когда с помощью офтальмоскопа в темной комнате, поместившись впереди б-ного, сбоку к-рого стоит лампа, направляют пучок света через зрачок на дно глаза и через отверстие офтальмоскопа воспринимают обратно отраженные от дна глаза лучи. На красном фоне зрачка видны при этом все помутнения прозрачных сред глаза в виде темных участков. Наблюдая передвижение таких помутнений при движениях глазного яблока, можно точнее локализовать их. Помутнения стекловидного тела в противоположность другим свободно перемещаются, плавают при движениях глаза. При исследовании радужки, хрусталика и переднего отрезка стекловидного тела весьма ценные указания дает исследование со щелевой лампой. Закончив исследование преломляющих сред глаза, переходят к офтальмоскопированию, к исследованию дна глаза в обратном, а, где требуется, и в прямом виде. Предложенное в последнее время офтальмоскопирование в бескрасном свете может дать иногда такие детали, к-рые не видны при обычном офтальмоскопировании. Исследование в темной комнате заканчивается объективным определением рефракции путем скиаскопии (см.), причем определение астигматизма может быть проверено и дополнено на офталь-мометре Жаваль-Шиеца. Получив т. о. представление о строении глаз и пат. изменениях в тканях их, приступают к исследованию функций глаза и прежде всего к определению остроты зрения. Последнее производится в светлой (очковой) комнате при помощи специальных таблиц, помещенных на расстоянии 5 м от сидящего спиной к свету больного, при дневном освещении или лучше всего при специальном осветителе Рота. Каждый глаз исследуется отдельно. Приставляя к глазу соответствующие стекла и следя за улучшением остроты зрения, проверяют при этом субъективным способом те данные о рефракции глаза, какие получены скиаскопией. Тут же должно быть определено и состояние аккомодации глаза (см.), в особенности у пресбиопов (см. Пресбиопия) и гиперметро-лов (см. Дальнозоркость), чтобы назначить стекла для занятий. Одновременно проверяют и состояние внутренних и наружных прямых мышц глаза при помощи малой шкалы Меддо-кса или по способу Грефе (см. Грефе исследование), чтобы обнаружить недостаточность мышц или скрытое косоглазие (см. Гетерофорил). При наличии явного косоглазия угол его опре- деляется с помощью большой шкалы Меддокса; при этом в случае содружественного косоглазия очень желательно определить сравнительную силу внутренних и наружных прямых мышц (аддукцию и абдукцию) по Белову. При паралитическом косоглазии, где угол отклонения глаза при движении фиксируемого предмета в направлении действия пораженной мышцы увеличивается, производится специальное исследование на двойные изображения с целью установить, какая из мышц глаза является парализованной. За установлением остроты зрения должно следовать исследование поля зрения периметром, причем подвижной пробный объект при точном исследовании должен быть не более 3 мм величиной. Для исследования выпадений в центральной части поля зрения (скотома) предпочтительнее пользоваться кампиметром, где можно легче и точнее установить наличие и величину скотом, чем на периметре. Рядом с исследованием поля зрения должно стоять исследование цветоощущения, которое производится по способу Нагеля, Штиллинга и Гольмгрена (лучше всего в модификации Рощевского). Во всех случаях, где возникает хотя бы малейшее подозрение на изменения внутриглазного давления, последнее должно быть измерено не только пальпацией указательными пальцами обеих рук, но и тонометром (Шиеца, Маклакова, в амбулатории можно и Фик-Лившица). Таким образом больной глазами должен пройти при его исследовании из смотровой комнаты в темную и оттуда в очковую, и только при строго методическом исследовании глаз мы можем получить представление о состоянии глаз в момент исследования.                                   А. ПокровскиИ. X. Исследование уха, горла и носа. По сравнению с др. мед. дисциплинами исследование ото-лярингологического больного представляет ряд особенностей и требует специальной внешней обстановки, основательной подготовки в изучении анатомии и физиологии этих органов и навыка в пользовании многими вспомогательными диагностическими инструментами. Исследование ведется в затемненной комнате при искусственном освещении, т. к. солнечный свет не всегда имеется, рассеянный же дневной недостаточно силен, чтобы осветить глубоко лежащие части. Необходимо всегда пользоваться одинаковым источником света, чтобы глаз наметался различать состояние того или другого органа по внешнему окрашиванию, что может нередко иметь решающее значение, напр. при определении световых оттенков барабанной перепонки. Следует заметить, что при осмотре органов через естественные их отверстия наблюдаемая картина может сильно меняться под влиянием, незначительных вариаций в анат. строении и благодаря этому неправильно оцениваться. Сидячее положение б-ного, непроизвольные рефлекторные движения, напр. со стороны глоточных и гортанных мышц, и искусственное освещение также представляют значительные затруднения недостаточно опытному врачу в ориентировке относительно исследуемого органа даже при нормальном его состоянии. Освещение исследуемого органа производится при помощи лобного рефлектора с диаметром 9—10 см и с круглым отверстием по середине. Опытом достигается способность владеть отраженными лучами рефлектора—зайчиком—и наводить его инстинктивно на обследуемое место как снаружи, так и в глубине органов. Также требуется не мало практических упражнений, чтобы научиться пользоваться самыми простыми элементарными приспособлениями, будет ли то носовое зеркало, ушная воронка, шпатель или гортанные и носоглоточные зеркала. Исследование при помощи зонда также требует опытности. Собрав анамнез (см.), можно установить, с острым или хроническим заболеванием имеется дело, является ли б-нь носа, уха или горла самостоятельным страданием или сопутствующим какому-либо общему заболеванию. Чрезвычайно важно точно разузнать о всех жалобах б-ного, касающихся не только уха, горла и носа, но и общего состояния, т. к. последнее находится в теснейшей связи с этими органами. Выяснив начало, течение и возможную причину и связь с другими б-нями, приступают к осмотру и ощупыванию наружно лежащих частей: наружного носа, ушной раковины и наружного слухового прохода, области вокруг уха, особенно сосцевидного отростка. На шее ощупываются гортань, щитовидная железа и лимф, железы. На что бы б-ной ни жаловался, внутреннему осмотру обязательно подлежат и ухо, и горло, и нос, т. к. при заболевании одного органа б-ной может жаловаться на другой. Так напр. боль в ухе может вызываться б-нью в гортани или глотке, упорный, не поддающийся лечению кашель—зависеть от серной пробки или от хрон. насморка, от хрон. тонсилита и пр.; б-нь ушей в большинстве случаев находится в связи с заболеваниями носа или носоглотки. Внутренний осмотр носа производится при помощи носовых зеркал в передних, средних и задних частях—передняя, средняя и задняя риноскопия. Осмотр ведется в определенном порядке, чтобы не оставить без внимания и не пропустить ни одного пункта. При передней и средней риноскопии опознавательными пунктами являются: носовая перегородка, передние концы нижней и средней раковины, нижний и средний носовые ходы, пространство под средней раковиной, задние участки носа, поскольку они видны спереди. При задней риноскопии осматриваются носоглотка, ее свод, валики Евстахиевых труб, задняя грань сошника, хоаны и задние концы носовых раковин. В большинстве случаев одного осмотра бывает недостаточно для постановки диагноза; при опухании передних концов нижних раковин приходится прибегать к смазыванию слизистой носа кокаином или адреналином и зондировать носовым зондом; при этом определяются плотность и консистенция опухолей, гипертрофии, наростов и выступов на перегородке, подвижность и исходная точка полипов, секвестры, инородные тела и др. ненормальности. Во время передней риноскопии обнаружение гнойной полоски в среднем носовом ходе дает повод заключить о заболевании придаточных полостей носа, однако точно установить, какая полость участвует в воспалении, можно только при помощи др. методов исследования, куда относятся: диафаноскопия, пробная пункция, рентген, снимки. Далее носовая полость исследуется на проходимость ее для воздуха, на остроту обоняния и на тактильную чувствительность слизистой оболочки, что имеет значение для определения рефлекторной ее чувствительности. Ухо исследуется с точки зрения его анат. изменений и фнкц. способности. При помощи ушной воронки осматривается состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки (см. Отоскопия). Этот осмотр имеет большое значение, т. к. на основании его диагнос-цируется б-нь наружного слухового прохода и среднего уха. Внешний вид барабанной перепонки дает в руки врача данные, по к-рым можно до некоторой степени судить об изменениях в среднем ухе; так, покраснение или перфорация указывают на острое или хрон. воспаление его слизистой оболочки, втяжение, перемены в контуре и цвете позволяют догадываться о сужении Евстахиевой трубы и нарушении подвижности слуховых косточек. Во время исследования барабанная перепонка наблюдается последовательно по опознавательным пунктам, из к-рых самыми важными считаются: молоточек, короткий его отросток, передняя и задняя складки, световой рефлекс и цвет барабанной перепонки. Подвижность перепонки определяется воронкой (Зигле). В наружном слуховом проходе отдельно отмечаются его 4 стенки: верхняя, нижняя, передняя, задняя, а также его ширина и длина. Среднее ухо далее исследуется со стороны проходимости Евстахиевой трубы; наиболее употребительный способ—это продувание ее при помощи катетера, вводимого через нижний носовой ход, причем каждая труба может быть продута отдельно; этот способ отличается от способа Полицера, при котором обе трубы могут быть продуты одновременно, т. к. продувание достигается поднятием давления в носоглотке путем вдувания воздуха из резинового баллона через одну ноздрю в момент поднятия мягкого нёба. Способ Полицера незаменим у детей, т. к. они сопротивляются введению катетера. Опыт Валь-сальвы в наст, время почти совершенно оставлен; он может вызвать прилив крови к голове и ухудшить состояние б-ного. Проходимость воздуха контролируется характерным шумом, к-рый выслушивается через отоскоп, введенный одним концом в слуховой проход б-ного, а другим в ухо исследующего. За последнее время к физ. методам исследования присоединилась рентгенография, при помощи к-рой судят об анатомическом строении сосцевидного отростка и о распространении в нем воспалительного процесса. Фнкц. исследование уха ведется в двух направлениях: со стороны его акустической и вестибулярной функции. Для диагноза ушной б-ни эти исследования имеют большое значение, т. к. анат. данные часто совершенно не выясняют сущности и локализации страдания. Об остроте слуха судят на основании исследования речью (шопотом) и камертонами. Резкое падение слуха для шопота еще не дает права заключить о заболевании звуковоспринимаю-щего или звукопроводящего аппарата; дело решается камертонным исследованием. При помощи камертонов определяется степень утраты воздушной и костной звукопроводимости, и получаются данные, характерные для заболевания среднего и внутреннего уха и слухового нерва. Эти данные добываются рядом специальных опытов Вебера, Швабаха, Ринне и Gelle. Для фнкц. исследования вестибулярного аппарата пользуются методом раздражения полукружных каналов и отолитового прибора, благодаря к-рому вызываются своеобразные двигательные явления со стороны глазных яблок (нистагм) и мышц конечностей и туловища. Техника подробного исследования полукруж- ных каналов и аппарата преддверья очень сложна и еще недостаточно разработана. Нистагм вызывается методом вращения вокруг вертикальной оси тела, калорической реакцией и гальваническим током; прибегают иногда также к методу сгущения и разрежения воздуха в слуховом проходе (нистагм от давления). Данные исследования говорят о понижении или повышении или-выпадении вестибулярной функции. Расстройства движений в конечностях исследуются указательной пробой и наблюдением походки. Для суждения о заболевании внутреннего уха необходимо также принимать во внимание субъективные ощущения, как глухота, шум в ушах, головокружение, тошнота и пр.— Осмотр зева, ротовой части глотки производится при освещении рефлектором при надавливании языка книзу шпателем; гл. обр. определяется состояние миндалин; попутно исследуется и полость рта. Носоглотка осматривается при задней риноскопии.—Исследование гортани делается при помовга лярингоскопического зеркала (непрямая лярингоскопия) или путем введения во вход в гортань прямой трубки или особого шпателя; этот прямой способ тесно связан с методикой трахеобронхо- СКОПИИ.                                                                Л. Работнов. XІ. Исследование урологического больного. Исследование урологических б-ных следует начинать с расспроса, причем в виду того, что главными симптомами являются боль, расстройство мочеиспускания и изменение характера мочи, то на эти моменты следует обращать особое внимание. Ряд урологических заболеваний протекает настолько характерно, что нередко удается поставить диагноз уже на основании одних данных анамнеза, и объективное исследование является лишьметодом, подтверждающим диагноз. Большое значение имеет характер болевых ощущений, их иррадиация, момент, вызывающий их наступление (ходкба, тряская езда, мочеиспускание). Боли, исходящие из почек, лоханок и мочеточников, распространяются обычно книзу и отдают во внутреннюю поверхность бедра, нижнюю часть живота и наружные половые органы. По отношению к кровотечениям чрезвычайно важно в каждом от^ дельном случае устанавливать характер кровотечения (гематурия инициальная, терминальная, профузная, макро- или микроскопическая, в зависимости от ходьбы или покоя, сопровождается ли образованием в моче сгустков, болевыми ощущениями и т. д.). Большое практическое значение имеют ощущения при мочеиспускании, в какой момент они наступают— до появления мочи, во время мочеиспускания или по окончании такового, частота мочеиспускания дневная и ночная, наличие ложных позывов, изменение мочевой струи и дуги, продолжительность и легкость мочеиспускания. При собирании анамнеза следует интересоваться предыдущими инфекционными заболеваниями, особенно гонореей, и выяснить течение ее и те осложнения, к-рыми она сопровождалась. Большую роль играют, особенно при различных фнкц. заболеваниях мочевых путей, травматические повреждения, проф. интоксикации и перенесенная сифилитическая инфекция. В каждом отдельном случае следует выяснять, не имеется ли дело с эндемическим или семейным диатезом. Собрав анамнез, как относящийся к данному заболеванию, так и общий, переходят к непосредственному исследо- ванию б-ного, причем таковое должно начинаться с осмотра наружного отверстия мочеиспускательного канала, взятия из него отделяемого для микроскоп, исследования на предметное втекло, макроскоп, осмотра мочи, выпущенной здесь же в одну или несколько порций. Моча затем должна быть подвергнута обычному хим. и микроскоп, исследованию. После этого б-ной приводится в леэкачее положение на ровном твердом столе и методически, путем пальпации, исследуется область почек и мочеточников. Исследователь должен получить представление о прощупываемое™ отдельных органов полости живота, их взаимоотношении, подвижности, консистенции, чувствительности при пальпации, сотрясении и поколачивании. В норме почки и мочеточники прощупать не удается; область их при исследовании безболезненна. У лиц с сильно развитой мускулатурой передней брюшной стенки или при значительном отложении жира в брюшных покровах пальпацию следует производить при положении б-ного на боку, противоположном исследуемой стороне, с слегка приведенными конечностями. При наличии в области почки подвижной опухоли для диференциального диагноза, к какому органу относится это тело, чрезвычайно важно исследовать мочу спустя 1—2 часа после пальпации. Появление в моче белка (пальпаторная альбуминурия) после исследования говорит за то, что прощупываемое тело—почка. Пальпация мочевого пузыря обычно не дает больших данных для диагноза, и гораздо большее значение имеет перкуссия, на основании к-рой можно судить о степени наполнения мочевого пузыря. При нормальном состоянии стенок и нормальных функциях мочевого пузыря перкуссия его совершенно безболезненна, и тупости над лобком после мочеиспускания обнаружить не удается. При наличии тупости в надлобковой области следует ввести в мочевой пузырь катетер и, выпустив мочу, если таковая там имеется, снова перкутировать; наличие неисчезнувшей тупости будет указывать на заболевание соседних с пузырем органов—параметрия, матки, брюшины. Затем переходят к ощупыванию уретры, полового члена "и органов мошонки, причем внимание следует обращать на наличие и характер мошоночного рефлекса, на наличие имеющихся здесь инфильтратов, их болезненность, отношение их к подлежащим органам и коже (спайки, свищи). В случае наличия опухолей в мошонке следует установить отношение их к полости живота и паховому кольцу (вправляемость) и проходящему свету (просвечиваемость).—Далее приступают к пальпаторному исследованию простаты и сем енных пу зы рьков. Б-ной находится на правом боку с притянутыми к животу и согнутыми конечностями, в коленно-локтевом положении или на спине с разведенными и согнутыми конечностями, или наконец стоит, опершись локтями на стол, с туловищем, согнутым вперед под прямым, углом. Указательный палец правой руки, защищенный напальчником из резины и хорошо смазанный вазелином, вводится в прямую кишку. Следует обращать внимание на форму, величину, болезненность, консистенцию простаты, на про-щупываемость, болезненность, конфигурацию семенных пузырьков, исследовать микроскопически и бактериологически экскрет из этих органов. Исследованием коленных и анальных рефлексов заканчивается пальпаторное ис- следование.—Установив этим путем, какой из органов мочеполовой системы поражен пат. процессом, следует прибегнуть к инструментальным и лабораторным исследованиям по органам. При наличии заболеваний мочеиспускательного канала следует взять отделяемое из такового на предметное стекло для исследования, причем больной не должен за несколько' часов до этого мочиться. Если отделяемого выдавить не удается, следует выловить пипеткой нити из первой порции свезкевыпущенной мочи и подвергнуть их микроскоп, и бактериол. исследованию. После того как б-ной помочится, производится исследование проходимости уретры путем введения в нее головчатых бужей, начиная с более крупных номеров и постепенно переходя к более тонким. В нормальной уретре проведение головчатого бужа № 22—24 не должно встречать препятствия, и б-ной должен ощущать не боль, а лишь неприятное чувство. При длительных нагноительных процессах в уретре, при кровотечениях следует путем уретроскопии дать себе отчет о месте происхождения крови и гноя в каждом отдельном случае. Инструментальное исследование мочевого пузыря начинается с того, что определяется его моторная функция. Б-ной должен по возможности выпустить всю мочу, после чего вводится в пузырь мягкий или эластический катетер и определяется т. о. количество остаточной мочи; последняя должна быть собрана в стерильную посуду и подвергнута отдельно исследованию, как не содержащая примеси уретрального отделения и флоры. Путем постепенного медленного наполнения пузыря через тот же катетер индиферентной теплой жидкостью определяют его вместимость и растяжимость. При подозрении на камень пузырь должен быть подвергнут рентгенографии, цистогра-фии или внутренность его исследуется особым пузырным зондом-щупом. В ряде отдельных случаев следует прибегать к непосредственному осмотру пузыря глазом (см. Цистоскопия). При хир. заболеваниях почек следует прибегнуть к рентгенограмме, причем следует снимать не только почку, но и весь мочеточник на протяжении. В случаях отрицательных данных рентген, исследования или неясности, какая из почек больна, следует подвергнуть б-ного хро-моцистоскопии и катетеризации мочеточников. В ряде отдельных случаев следует прибегнуть к пиело-уретерографии. При всех заболеваниях мочеполовой системы как правило должна быть исследована отдельно моча после движений (вечерняя) и после покоя (утренняя). При наличии в моче крови и гноя следует путем катетеризации мочевого пузыря исключить возможность попадания их из уретры и окруэкаю-щих последнюю органов (влагалища), а затем подвергнуть б-ного цистоскопии. В случае, если источники крови или гноя в пузыре обнаружить не удается, следует произвести хромоцистоско-пию с катетеризациеймочеточников .р. Фронштеин. XІІ. Исследование острозаразного больного. До непосредственного исследования острозаразного б-ного необходимо произвести эпидемиологическое обследование на месте (см. Инфекционные болезни). Это обследование имеет важное, а иногда даже решающее значение для постановки распознавания. Выяснив эпидемиологическую обстановку случая и учитывая эпидемиологическое состояние данного населенного пункта, переходят к клиническо- му и в заключение лабораторному исследованию.—Клин, исследование острозаразного больного необходимо производить по определенному плану, со строгим соблюдением предосторожностей. В противном случае возможно заражение не только самого врача, но и перенос инфекции на других. Из этих соображений пациента осматривают в халате, в нек-рых случаях надевают еще респиратор (легочные формы чумы, сибирской язвы, сапа). Хирургам при исследовании заразных б-ных (рожа, скарлатина, дифтерия, сибирская язва и пр.) рекомендуется надевать резиновые перчатки или напальчники. Во время осмотра по возможности следует прикасаться к б-ному только руками и инструментарием, отнюдь не платьем или халатом. При ненадлежащем пользовании халат может даже способствовать разносу инфекции. Чтобы обезопасить себя от переползания насекомых, врач производит исследование, сидя на твердом стуле или в стоячем положении. Недопустимо садиться на кровать б-ного. Применявшиеся при исследовании больного врачебные принадлежности подвергаются дезинфекции. Клин, исследование начинают с собирания анамнеза у пациента, его родных и окружающих. Острым инфекционным процессам свойственны определенные, общие для многих форм признаки, развивающиеся б. или м. быстро, иногда внезапно. Весьма обычны жалобы на слабость, ознобы, чувство жара, головную боль, боли во всем теле, бессонницу, потерю апетита, тошноту, рвоту. Расспрашивая б-ного в указанном направлении, можно до нек-рой степени не только решить вопрос о наличии острой инфекции, но и получить ценные указания на ее характер. При собирании анамнеза особое внимание уделяется выяснению ранее перенесенных инфекций, возможности соприкосновения с заразными больными, условий труда и быта (профессия, питание). Тщательно выясняется темп развития б-ни; последовательность развития всех субъективных и замеченных б-ным или окружающими его объективных признаков б-ни; предпринятые до прихода врача лечебные вмешательства. Опрос б-ного дает также возможность судить о ясности его сознания, наличии возбуждения или угнетения, характере речи.— После анамнеза переходят к объективному исследованию, причем определяют прежде всего общий status б-ного, затем t° тела, дающую ценные указания при подозрении на острую инфекционную б-нь. Пока пациент еще не потревожен исследованием и лежит спокойно, знакомятся с его пульсом и особенностями дыхания. Инспираторные втягивания уступчивых частей грудной клетки характерны для нек-рых инфекций (напр. для крупа). Для успешности дальнейшего исследования б-ного необходимо озаботиться о хорошем и равномерном освещении его. Внешний осмотр б-ного начинается с тщательного исследования его кожи. Большую диагностическую ценность представляют сыпи. При осмотре сыпи анализируется фон кожи (нормальной, желтушной или розовой окраски), затем отдельные элементы сыпи, т. е. их взаимное расположение, распределение по частям тела и особенности каждой отдельной сыпинки. Не следует забывать, что диффузное скарлати-ноидное порозовение кожи нередко появляется у маленьких детей при крике (erythema e cla-more) или у более взрослых в связи с волнением (erythema e pudore). После успокоения б-ного эритема исчезает. При нек-рых инфекциях наблюдаются кровоизлияния в кожу, возникающие благодаря бактериальным эмболиям или благодаря изменению стенок сосудов под влиянием токсинов. Мелкие кровоизлияния могут быть смешаны с розеолами, от к-рых отличаются тем, что не исчезают при давлении. Частым спутником заразных б-ней нужно считать острое припухание лимф, желез подкожной клетчатки (лимфадениты), к-рое бывает местным или общим. Для распознавания лимфаденитов кроме осмотра необходимо и ощупывание, т. к.' острое увеличение желез нередко сопровождается болезненностью. Особенно часто припухают железы у углов нижней челюсти в зависимости от воспалительных процессов в зеве. Параллельно с исследованием желез выясняется состояние мышц (их напряжение, болезненность) и суставов. Затем переходят к осмотру языка, обращая внимание на его объем, цвет, влажность, наличие налетов, язв и пр. Иногда изменения настолько типичны, что исключительно по ним может быть заподозрено или установлено распознавание (скарлатина). У лихорадящих язык благодаря уменьшенному слюноотделению растрескивается, у большинства он обложен, у тяжелобольных покрыт толстыми темными корками (фулигинозные налеты).. Образование налетов зависит обычно от того, что б-ной не ест твердой пищи и не очищает механически полости рта. При осмотре языка можно судить, как пациент им владеет, что иногда указывает на наличие известных инфекционных процессов, напр. затрудненное высовывание языка, несмотря на' желание исполнить требование врача, является частым симптомом тяжелого сыпного тифа.—После описанных выше исследований врач, пользуясь обычными методами, приступает к определению состояния внутренних органов (нервной системы, легких, сердца, печени, селезенки, жел.-киш. тракта, почек), обращая особенное внимание на величину, консистенцию и чувствительность селезенки, к-рая так часто реагирует на острую инфекцию. При исследовании необходимо избегать напряжения б-ного, резких изменений его положения, что может явиться причиной тяжелых осложнений, коляпсов и" даже смерти б-ного (брюшной тиф, дифтерия и пр.). Осмотр полости рта и зева производится только к концу клин, обследования, так как эта манипуляция, неприятная даже для взрослых, для маленьких детей часто мучительна, вызывая продолжительное сопротивление, крик и иногда рвоту. В результате волнения и крика на теле может появиться, как уже сказано, краснота, симулирующая скарлатинозную сыпь. Необходимо еще учитывать, что под влиянием рвотных движений, нередко появляющихся при давлении шпателем на язык, быстро развивается гиперемия слизистой зева, к-рую можно смешать с наблюдающейся при катаральной ангине. Исследование рта и зева производится при помощи шпателя или ручки ложечки. Последовательно ориентируются сначала относительно изменений наружной поверхности губ (особенно углов рта—дифтерия), затем внутренней поверхности верхней и нижней губы, слизистой щек (афты, пятна Филатова-Коплика), десен, уздечки языка (коклюш), слизистой твердого нёба (энантемы) и наконец области зева и задней стенки глотки. При исследовании зева лучше пользоваться лобным рефлектором. В домашней обстановке удобно пользоваться све- чей, заслоненной от врача столовой ложкой, к-рая служит при этом рефлектором. Голову б-ного необходимо фиксировать в прямом положении левой рукой, положенной на затылок или темя больного. Поворот головы в сторону искажает нормальную конфигурацию зева и глотки. Шпатель надо заводить до корня языка, не касаясь последнего. Движения должны быть четки, решительны, но осторожны. У маленьких детей при сильном надавливании на корень языка удается осмотреть и надгортанник. Одновременно обращают внимание и на запах изо рта, к-рый иногда имеет диагностическое значение. Он характерен при номе, ангине Вин-цента и особенно при злокачественной форме дифтерии. Во многих случаях приходится прибегать к лабораторным исследованиям, для чего пользуются бактериол., серологическими, гист., реже физ.-хим. методами. Бактериол. анализу подвергают кровь, мочу, испражнения, рвотные массы, дуоденальное содержимое, секреты, ткани, пат. выделения. Для успешности бактериол. исследований большое, нередко решающее значение имеет способ взятия материала для исследования, срок и способ доставки его в лабораторию. Посевы крови следует делать у постели б-ного. Из серологических реакций большое практическое значение имеют аглютинация, преципитация и реакция связывания комплемента. Кровь для серологических исследований надо брать не из пальцев, а шприцем из вены локтевого сгиба и в достаточном для повторного исследования количестве. Во многих случаях необходимо исследование мор-фол. состава крови, причем особенно важно определение количества и вида элементов белой крови (брюшной тиф, сепсис, скарлатина и пр.). При производстве серологического анализа крови у острозаразных предварительно собирают сведения о произведенных им предохранительных прививках, т. к. они могут оказать влияние на результат исследования. Не только активная, но и пассивная иммунизация имеет в этом отношении значение. При серодиагностике напр. сифилиса следует помнить, что у большинства дифтерийных и скарлатинозных б-ных, получивших ненадолго соответствующую лечебную сыворотку, все реакции на сифилис бывают положительными, несмотря на отсутствие активного или латентного сифилиса (Hent- SChel И Szego).                                            В. Стефанский. XІІІ. Исследование при болезнях кожи. Исследование лиц, страдающих б-нями кожи, базируется на следующих основных моментах: 1) собирание анамнеза, имеющее особое значение при диагностике нервных сыпей и интоксикаций (напр. при крапивнице);'2) топографическое изучение высыпей, позволяющее при нек-рых заболеваниях, напр. при чесотке, именно в локализации сыпи иметь опорный момент для диагноза; 3) оценка субъективных ощущений, отличающихся большим разнообразием при б-нях кожи; 4) изучение анат. изменений, имеющее решающую роль при исследовании кожных б-ней; оно преследует тщательное изучение морфол. элементов сыпи и требует нередко для правильной постановки диагноза целого ряда вспомогательных методов, к каковым относятся гист. исследования пораженной ткани путем биопсии (см.), а также методов распознавания, объединяемых понятием дермоскопия (см.), диаскопия (см.) и капиляроскопия(см.). Лит.: Общие сочинения.—Кюнеманп Г., Диагностика и терапия внутренних болезней, П., 1915; Левин А., Введение в клинику внутренних болезней, ч. 1—2, М.—Л., 1926—1927; Основы клинической диагностики, под ред. А. ЛевинаиД. Плетнева, М.—Л., 1933; Справочник по диагностике и терапии, под ред. М. Кон-чаловского, Л. Лермана и др., М., 1929; Функциональное исследование внутренних органов, сб. статей, М.—Л., 1926; Яновский М., Курс диагностики внутренних болезней, 11.—Л., 1928; Diagnostisch-therapeutischcs Va-demecum fur Studterende und Aertze, hrsg. v. F. Donat, Lpz., 192Й; Klinische Laboratoriums-Tecfinik, hrsg. v. Th. Brugsch u. A. Schittenhelm, B. I—III, В.— Wien, 1923—25; M ar 11 n e t A., Diagnostic clinique, examcns et symptomes, P., 1919; Ortner N., Klinische Svmp-tomatologie innerer Krankheiten, B.-Wkn, 1925; Sah-I i H., Lehrbuch der klinischen Untersuchungsmethoden, Lpz., 1932. См. также лит. к ст. Диагноз, диагностика. Исследование нервной системы.—Б е х т е р е в В., Общая диагностика болезней нервной системы, ч. 1—2, СПБ, 1911—15; Кроль М., Невропатологические синдромы, Харьков—Киев, 1933; Марту лис М., Основы функциональной диагностики нервных болезней. Сов невропат., псих, и психогиг., т. III, № 2—3, 1934; Плетнев Д. и др., Клиническая диагностика внутренних и нерв! ых болезней, М.—П., 1933;Cimbal \V., Taschen-bueh zur Untcrsuchung nervoser und psychischer Krank-heitin und krankheitsverdachtiger Zustande, В., 1916; Davis L.,'Neurologic diagnosis, Philadelphia—L., 1923; S e i f f e г W., Atlas und Grundriss der allgemeinen Diag-noslik und Therapie der Nervenkrankheiten, Miinchen, 1902. См. лит. к ст. Невропатология. Исследование психики.—Б ернштейнА., Клинические приемы психологического исследования душевнобольных, М., 1922; Крепелин Э., Введение в психиатрическую кленику, М.—П., 1923; Кречмер Э., Строение тела и характер, М.—Л., 1930; Розен-штейп Л., Распознавание болезненных нервно-психиатрических отклонений при психогигиенических обследованиях, М., 1930; Jaspers К., Allgemeine Psy-chopathologie, В., 1913; Lipmann О., Handbuch psy-chologischer Hilfsmittel der psychiatrischen Diagnostik, Lpz., 1932; Raecke J., Psyctiiatrische Diagnostik, В.. 1929; Rorschach H., Psychodlagnostik, Bern—В.. 19 32. См. также лит. к ст. Психиатрия. Исследование хирургического больного.—А л ь б е. р т Э., Диагностика хирургических болезней, М., 1900; Кервен Ф., Хирургическая диагностика, М., 1933; Мыш В., Очерки хирургической диагностики, Томск, 1934; Рейпберг С, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, М.—Л., 1934; Duplay S., Diagnostic ehirurgical, Paris, 1928; Eisend rath D., Surgical diagnosis, Philadelphia—London, 1907; G e-mach A., Chirurgische Diagnostik, Miinchen, 1923; в с-bele H., Die rhirurgischen Untersuchungsmethoden, Mrnchen, 1912; К ар p i s M., Allgemeine und spezielle chirurgische Diagnostik, В.—Wicn, 1924; Meyer H., Rontgondiagnostik in der Chirurgie und ihnn Grenzgo-bieten, В., 1927; S с h i n z, Lehrbuch der Ilontgendiagiio-stik mit besenderer Beriicksichtigung der Chirurgie, Lpz., 1928. См. также лит. к ст. Хирургия. Исследование женщины.—Г убаревА., Диагностика женских болезней, М.—П., 1923; Редлих А., Общая и частная гинекологическая диагностика, Берлин, без года. См. также лит. к ст. Гинекология. Исследование ребенка.—К о р н и л о в К-, Методика исследования ребенка, М., 1923; Л у с т Ф., Диагностика и терапия детских болезней, Берлин, 1925; Фе ер, Диагностика детских болезней, Л., 1926; Филатов II., Семиотика и диагностика детских болезней, М., 1912; В г и n i n g, Kurzgefasstes Lehrbuch der Untersuchungen am Kr. nkfnbette des Kindes, Stuttgart, 1921; Flnkcl-stein H., Untcrsuchung des kranken Kindes (Hniib. d. Kinderheilkundc, hrsg. v. M. Pfaundleru. A. Schlossmann. B. I, Lpz., 1931); L e v i n s о n, Examination of children. St. Lotus, 1927. См. также лит. к ст. Педиатрия. Исследование полости рта и зубов—см. лит. it ст. Стоматологии. Исследование глазного больного.—А рхангель-ский В., Введение, к микроскопическому исследованию глаза, М., 1926; Воинов М., Критический разбор офтальмометрического метода исследоваиия диоптрических элементов глаза, дисс, М., 1880; Головине и Сивцев Д., Шрифты и таблицы для исследования остроты зрения, М.—Л., 1933; Коби Ф., Микроскопия живого глаза, Харьков—Киев, 1931 (пер. с франц.); Л е р ц А., Методы исследования функций глаза в связи с физиологией органа зрения, Л., 1927; Самойлов А. и Немцов А., Методы клинического исследования глаза, М., 1926; Heine L., Anleitung zur Augenuntersu-ehung bei Allgemelnerkrankungen, Jena, 1919; Lan-dolt E., Die Untersu hungsmcthoden (Hndb. d. ges. Au-genhellkunde, hrsg v. Graefe u. Saemisch, B. I; B., 1920). См. также лит. к ст. Офтальмология. Исследование уха, горла и носа — см. лит. к ст. Ото-рино-лярингология. Исследование урологического больного.—Б а р о д у -лин Г., Общая симптоматология болезней мочевых органов, П., 1917; он же, Практическое руководство по урологии, ч. I—Способы исследования болезней мочеполовых органов, М., 1917; ВинтерницГ., Диагностика болезней мочеполового аппарата, Саратов, 1911; Михайлов Н., Диагностика и терапия заболеваний мочевых и половых органов, СПБ, 1910; П и е ш н е р, Урологические исследования, Москва, 1925; Фроп-штейн Р-, Методика исследования и общая диагностика заболеваний мочевых путей (Руководство практической хирургии, под ред. С. Федорова, С. Гирголава и Л. Мартынова, т. VII, отд. 1, М., 1931). См. танине лит. к ст. Урология. Исследование острозаразного больного.—И в а ш е н -ц о в Г., Курс острых инфекционных болезней, Л., 1934; Курс инфекционных болезней, под ред. С. Златогорова и Д. Плетнева, т. I, М., 1932; Розепберг Н., Инфекционные болезни, Л., 1934; Сперанский В., Острые инфекционные болезни, Одесса, 1929. См. также лит. к ст. Инфекционные болезни. Исследование при болезнях кожи—-см. лит. к ст. Дерматология и Коэ*са. Исследование глистного больного—см. лит. к ст. Гельминтологические методы исследования.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Смотреть что такое "МЕТОДЫ ВРАЧЕБНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ" в других словарях:

  • Диагностика — I Диагностика (греч. diagnōstikos способный распознавать) раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой… …   Медицинская энциклопедия

  • РОТ — РОТ, ОВАЯ ПОЛОСТЬ. Развитие. Р. у млекопитающих развивается из кишечного канала, который является дериватом внутреннего зародышевого листка (энтодермы). В самых ранних стадиях развития кишечный канал зародыша представляет прямую трубку,… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Медицина — I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… …   Медицинская энциклопедия

  • ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ — ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ, одна из наиболее крупных отраслей теоретической и практической медицины, научная дисциплина, имеющая своей задачей изучение распознавания заболеваний внутренних органов в их различных клинических формах, причин происхождения… …   Большая медицинская энциклопедия

  • РОДЫ — РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …   Большая медицинская энциклопедия

  • ДИАГНОЗ — ДИАГНОЗ, ДИАГНОСТИКА (от греч. diagnosis распознавание). Под словом диагностика подразумеваются все те действия и рассуждения, при помощи к рых индивидуальная картина заболевания сводится к б ням и особенностям организма, известным науке данного… …   Большая медицинская энциклопедия

  • МОЛОКО — МОЛОКО. Содержание: Физиол. ценность и потребление М...... 612 Хим. и физ. свойства М............. 615 Бактерии М. и уничтожение их........ 622 Фальсификация М................ 629 Производство и распределение М........ 630 Молочное… …   Большая медицинская энциклопедия

  • КРАСКИ — КРАСКИ, химич. вещества, обладающие свойством окрашивать другие предметы в свой или другой цвет непосредственно или с помощью другого хим. соединения протравы. Широкое применение К., надо полагать, вызывается инстинктивным стремле нием человека к …   Большая медицинская энциклопедия

  • Утопление — I Утопление смерть от гипоксии, возникающей в результате закрытия дыхательных путей жидкостью, чаще всего водой. Различают истинный и асфиктический типы утопления. Истинный тип У. характеризуется быстрым заполнением жидкостью дыхательных путей… …   Медицинская энциклопедия

  • ПЕДИАТРИЯ — (от греческ. pais мальчик, ребенок и iatreia врачевание), учение о детских заболеваниях. Как отдельная специаль ность П. является одной из самых младших мед. дисциплин, ведя свое начало с первой половины 19 века. Древняя медицина мало… …   Большая медицинская энциклопедия

Книги

  • Общая хирургия Учебник для студентов, Кузнецов Н. и др.. Учебник содержит 36 отдельных глав и разделен на 6 основных разделов, отражающих общие вопросы хирургии, знание которых необходимо для восприятия последующего курса хирургических болезней и… Подробнее  Купить за 1914 руб
  • Общая хирургия, Под редакцией Н. А. Кузнецова. Учебник содержит 36 отдельных глав и разделен на 6 основных разделов, отражающих общие вопросы хирургии, знание которых необходимо для восприятия последующего курса хирургических болезней и… Подробнее  Купить за 1713 руб


Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»

We are using cookies for the best presentation of our site. Continuing to use this site, you agree with this.